Все чаще в совре­мен­ных пуб­ли­ка­циях болезни зави­си­мо­сти делятся на хими­че­ские (свя­зан­ные с упо­тре­б­ле­нием каких-либо веществ) и нехими­че­ские.

Из всех нехими­че­ских зави­си­мо­стей наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ными явля­ются патоло­ги­че­ская склон­ность к азарт­ным играм и Интер­нет-зави­си­мость.

И если для боль­шин­ства хими­че­ских зави­си­мо­стей суще­ствуют довольно четкие диа­гно­сти­че­ские кри­те­рии начала забо­ле­ва­ния, то диа­гно­стика началь­ных стадий нехими­че­ских пред­ста­в­ляет зна­чи­тель­ные труд­но­сти.

Про­блема патоло­ги­че­ской зави­си­мо­сти воз­ни­кает, когда стрем­ле­ние ухода от реаль­но­сти, свя­зан­ное с изме­не­нием пси­хи­че­ского состо­я­ния, начи­нает доми­ни­ро­вать в созна­нии, ста­но­вясь цен­траль­ной идеей, втор­га­ю­щейся в жизнь и при­во­дя­щей к отрыву от реаль­но­сти. Насту­пает момент, когда человек не только не решает важных для себя проблем (бытовых, соци­аль­ных), но и оста­на­в­ли­ва­ется в своем лич­ност­ном раз­ви­тии. Этому могут спо­соб­ство­вать биоло­ги­че­ские, пси­холо­ги­че­ские (осо­бен­но­сти лич­но­сти, пси­хо­травмы), соци­аль­ные (семейные и вне­се­мейные вза­и­мо­действия) факторы. Важно отметить, что процесс реали­за­ции зави­си­мо­сти вклю­чает в себя не только исполь­зо­ва­ние пред­мета зави­си­мо­сти, воз­мож­но­сти и способ его дости­же­ния, но и мысли о состо­я­нии ухода от реаль­но­сти.

Нехими­че­ские аддик­ции как отдель­ный раздел болез­ней зави­си­мо­стей был выделен совсем недавно. Назва­ние данного типа рас­стройства словно говорит само за себя. Действи­тельно, как это ни странно, но эта зави­си­мость раз­ви­ва­ется от, каза­лось бы, безо­бид­ных вещей. Несмо­тря на то, что как тако­вого хими­че­ского суб­страта для раз­ви­тия забо­ле­ва­ний нет, тем не менее, они раз­ви­ва­ются по тем же зако­но­мер­но­стям, по которым раз­ви­ва­ются хорошо извест­ные всем алко­голь­ная и нар­коти­че­ская зави­си­мо­сти.

Есте­ственно воз­ни­кает вопрос, почему так про­ис­хо­дит? Ведь нет веще­ства, вызы­ва­ю­щего удо­воль­ствие — «кайф».

Да, конечно, веще­ства нет. Но того, кто задает этот вопрос, хочется в ответ спро­сить: «А вам лично нужен нар­котик для дости­же­ния удо­воль­ствия? А у вас есть свои соб­ствен­ные способы дости­же­ния удо­воль­ствия?» Тот, кто поста­ра­ется ответить на эти вопросы честно, ответит поло­жи­тельно на оба.

Мы не хотим сказать, что все люди зависят от чего-то (хотя есть и такая точка зрения). Мы всего лишь пока­зы­ваем, что зави­си­мо­сти раз­ви­ва­ются и без при­ме­не­ния хими­че­ских веществ. Соб­ственно говоря, нужно напо­мнить, что главная причина любой зави­си­мо­сти вовсе не сам нар­котик, алко­голь или другое хими­че­ское веще­ство, а некон­тро­ли­ру­е­мая тяга к пред­мету своей зави­си­мо­сти, будь то алко­голь, нар­котик, меди­ка­менты, игровой аппарат, рулетка, ком­пью­тер, или всемир­ная паутина — Интер­нет.

Некон­тро­ли­ру­е­мое желание и есть корень всех бед и одно­вре­менно — камень пре­т­к­но­ве­ния для врачей и тех паци­ен­тов, которые действи­тельно решили выле­читься. Опи­са­ние при­стра­стия к азарт­ным играм, как патоло­ги­че­ского состо­я­ния, было дано еще Э. Кре­пе­ли­ным более 100 лет назад. Это состо­я­ние было отне­сено к рас­стройствам лич­но­сти, наряду с патоло­ги­че­ским кол­лек­ци­о­ни­ро­ва­нием, однако научно обо­с­но­ван­ные кри­те­рии болез­нен­ного при­стра­стия к игре были впервые систе­ма­ти­че­ски изло­жены лишь в Аме­ри­кан­ской клас­си­фи­ка­ции пси­хи­че­ских рас­стройств. В ней глав­ными при­зна­ками патоло­ги­че­ской игры при­знана «хро­ни­че­ская и про­грес­си­ру­ю­щая нес­по­соб­ность сопроти­в­ляться импульсу игры, пове­де­нию игрока, что ставит под угрозу, нару­шает и раз­ру­шает личное, семейное и про­фес­си­о­наль­ное поло­же­ние. Харак­тер­ными про­бле­мами явля­ются большие долги и после­ду­ю­щее невы­пол­не­ние по их уплате, разрыв семейных отно­ше­ний, мошен­ни­че­ство и запре­щен­ная финан­со­вая дея­тель­ность». Ана­ло­гич­ные диа­гно­сти­че­ские кри­те­рии даются в Меж­ду­на­род­ной клас­си­фи­ка­ции болез­ней.

На осно­ва­нии эпи­деми­оло­ги­че­ских иссле­до­ва­ний выяс­нено, что этим рас­стройством стра­дает при­мерно 0,5 % насе­ле­ния, а в США нахо­дится в диа­па­зоне 0,5‍—‍1,5 % при этом наи­бо­лее часто встре­ча­ется у мужчин.

Согласно аме­ри­кан­ской клас­си­фи­ка­ции пси­хи­че­ских рас­стройств диагноз зави­си­мо­сти от азарт­ных игр можно поставить, обна­ру­жив хотя бы четыре при­знака из девяти сле­ду­ю­щих:

1) частое участие в игре и добы­ва­ние денег для игры;

2) частое участие в игре на большие суммы денег в течение более дли­тель­ного времени, чем субъект наме­ре­вался ранее;

3) потреб­ность уве­ли­чить размер или частоту ставок, чтобы достиг­нуть жела­е­мого воз­бу­жде­ния;

4) бес­по­койство или раз­дра­жи­тель­ность, если игра сры­ва­ется;

5) пов­тор­ная потеря денег в игре и взятие их взаймы «до завтра», чтобы оты­грать потерю («охота за выи­гры­шем»);

6) неод­но­крат­ные попытки умень­шить или пре­кра­тить участие;

7) уча­ще­ние игры в ситу­а­циях, когда грозит необ­хо­ди­мость выпол­нить свои соци­аль­ные и про­фес­си­о­наль­ные обя­зан­но­сти;

8) при­не­се­ние в жертву неко­то­рых важных соци­аль­ных, про­фес­си­о­наль­ных или уве­се­ли­тель­ных меро­при­ятий ради игры;

9) про­дол­же­ние игры, несмо­тря на нес­по­соб­ность запла­тить рас­ту­щие долги, или несмо­тря на другие важные соци­аль­ные, про­фес­си­о­наль­ные или юри­ди­че­ские про­блемы, которые, как это хорошо известно субъекту, будут воз­ни­кать из-за игры.

Неко­то­рые теории свя­зы­вают патоло­ги­че­скую игру с «ошибками» мыш­ле­ния, ирра­ци­о­наль­ными убе­жде­ни­ями и так назы­ва­е­мой «иллю­зией кон­троля». Типичны сле­ду­ю­щие «ошибки» мыш­ле­ния игроков: пер­со­ни­фи­ка­ция игро­вого авто­мата («игровой автомат похож на меня») или типич­ное объ­яс­не­ние про­и­грыша («я про­и­грал потому, что был нев­ни­ма­те­лен»).

К ирра­ци­о­наль­ным убе­жде­ниям относят сле­ду­ю­щие четыре стер­ж­не­вые харак­те­ри­стики:

— нетер­пе­ли­вость и нес­по­соб­ность к дли­тель­ным усилиям («я должен выи­грать это в сле­ду­ю­щей ставке»);

— низкая устой­чи­вость по отно­ше­нию к ситу­а­циям разоча­ро­ва­ния («это ужасно, если я не выиграю»);

— иска­же­ние само­о­ценки («я ничто, если я не играю и не выи­гры­ваю»);

— пре­у­ве­ли­че­ние («я не могу суще­ство­вать, если я не играю»).

«Иллюзия кон­троля» пред­по­ла­гает, что игрок верит в то, что может кон­тро­ли­ро­вать слу­чайные события посред­ством раз­лич­ных спо­со­бов риту­аль­ного пове­де­ния, напри­мер, ско­ро­сти нажатия на кнопки игро­вого авто­мата.

Сле­ду­ю­щие теории объ­яс­няют пове­де­ние игрока доми­ни­ру­ю­щими пси­холо­ги­че­скими защитами, которые в усло­виях стресса и повы­шен­ных нагру­зок пре­об­ра­зу­ются в сим­п­то­ма­ти­че­ское пове­де­ние, при­об­рета­ю­щее харак­тер ритуала.

Игровое пове­де­ние также свя­зы­вают с нару­ше­нием в семейных и сек­су­аль­ных отно­ше­ниях, при этом большое зна­че­ние уде­ля­ется решению вопроса о том, почему игрок не хочет воз­вра­щаться после работы домой — из-за неже­ла­ния встре­чаться с супру­гой или избегая скучной атмо­сферы обы­ден­ного семейного суще­ство­ва­ния.

Харак­тер­ными для «истин­ных» патоло­ги­че­ских игроков явля­ются сле­ду­ю­щие диа­гно­сти­че­ские при­знаки:

• у таких паци­ен­тов отме­ча­ется более высокий уровень интел­лекта (IQ в среднем 120) по срав­не­нию с попу­ля­ци­он­ной нормой;

• патоло­ги­че­ские игроки ока­зы­ва­ются, как правило, «тру­до­го­ли­ками», отли­ча­ю­щимися высо­кими про­фес­си­о­наль­ными дости­же­ни­ями;

• себя они часто опи­сы­вают в крайних кате­го­риях — либо как очень хороших, либо как очень плохих, но почти все отме­чают при­су­щий им высокий уровень вну­трен­ней энергии, которую «порой просто некуда девать»;

• для лич­но­сти патоло­ги­че­ских игроков харак­тер­ным явля­ется избе­га­ние тяжелых кон­флик­тов с помощью лжи, пре­у­ве­ли­че­ния и иска­же­ния фактов. Они обычно чрез­мерно кри­тичны к своим супру­гам, друзьям и членам семьи. Таким лицам присущи аван­тю­ризм и риск в делах;

• харак­тер­ные осо­бен­но­сти имеются у игроков при нефор­маль­ном общении — они часто скучают среди людей. Они склонны про­дол­жать свою деловую актив­ность после работы с помощью теле­фон­ных пере­го­во­ров;

• игроки, как правило, явля­ются хоро­шими орга­ни­за­то­рами, но плохими испол­ни­те­лями. В силу этого они ини­ци­и­руют раз­лич­ные проекты, но редко доводят их до конца;

• азарт­ные игроки обычно не зани­мают денег, пока у них имеется какое-то их коли­че­ство, но если зани­мают — то делают это в мак­си­мально воз­мож­ных коли­че­ствах и с нара­с­та­ю­щей часто­той. Вообще игроки считают, что деньги надо тратить, а не копить. Они пред­по­читают иметь деньги налич­ными, а не в виде чеков или кре­дит­ных кар­то­чек;

• игра явля­ется для них наи­бо­лее при­вле­ка­тель­ным спо­со­бом полу­че­ния удо­воль­ствия и релак­са­ции, которые в про­цессе раз­ви­тия игровой зави­си­мо­сти обычно угасают.

В 1981 году Р. Л. Кастер описал «мягкие при­знаки» патоло­ги­че­ской игры, которые, по его мнению, заклю­чены в осо­бен­но­стях пове­де­ния, свойствен­ного людям, имеющим большой риск раз­ви­тия у них патоло­ги­че­ской игровой зави­си­мо­сти. Эти при­знаки явля­ются допол­ни­тель­ными к основ­ным диа­гно­сти­че­ским кри­те­риям патоло­ги­че­ской игровой зави­си­мо­сти. При этом Р. Л. Кастер под­чер­ки­вал, что «мягкие при­знаки» полезны не только для уста­но­в­ле­ния диа­гноза, но и для диф­фе­рен­ци­ро­ван­ных лечеб­ных реко­мен­да­ций, поскольку поз­во­ляют на ранних этапах отли­чить паци­ента с «игровой» струк­ту­рой харак­тера.

В своем раз­ви­тии игровая зави­си­мость про­хо­дит харак­тер­ные стадии, подробно опи­сан­ные Р. Л. Касте­ром и пред­ста­в­лен­ные в таблице.

Таблица

Основ­ные диа­гно­сти­че­ские при­знаки раз­лич­ных стадии игровой зави­си­мо­сти

Стадия выи­гры­шей	Стадия про­и­гры­шей	Стадия разоча­ро­ва­ния
Слу­чайная игра	Игра в оди­но­че­стве	Потеря про­фес­си­о­наль­ной и личной репу­та­ции
Частые выи­грыши	Хва­стов­ство выи­гры­шами	Зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние времени, про­во­ди­мое за игрой, и размера ставок
Воз­бу­жде­ние предше­ствует и сопут­ствует игре	Раз­мыш­ле­ния только об игре	Уда­ле­ние от семьи и друзей
Более частые случаи игры	Затя­ги­ва­ю­щи­еся эпизоды про­и­гры­шей	Угры­зе­ние совести, рас­ка­я­ние
Уве­ли­че­ние размера ставок	Нес­по­соб­ность оста­но­вить игру	Ненависть к другим
Фан­та­зии об игре	Одал­жи­ва­ние денег на игру	Паника
Очень крупный выигрыш	Ложь и сокры­тие от других своей про­блемы	Неза­кон­ные действия
Бес­при­чин­ный оптимизм	Умень­ше­ние заботы о семье или супруге	Без­на­деж­ность
	Умень­ше­ние рабо­чего времени в пользу игры	Суи­ци­даль­ные мысли и попытки
	Отказ платить долги	Арест
	Изме­не­ния лич­но­сти — раз­дра­жи­тель­ность, утом­ля­е­мость, необ­щи­тель­ность	Развод
	Тяжелая эмо­ци­о­наль­ная обста­новка дома	Зло­у­по­тре­б­ле­ние алко­го­лем
	Очень большие долги, соз­дан­ные, как закон­ными, так и неза­кон­ными спо­собами	Эмо­ци­о­наль­ные нару­ше­ния
	Нес­по­соб­ность опла­тить долги	Уход в себя
	Отча­ян­ные попытки пре­кра­тить играть

Анализ игровых срывов в ходе пси­хо­те­ра­пии игроков поз­во­лил обна­ру­жить и описать раз­ви­тие фаз в пове­де­нии паци­ен­тов (воз­дер­жа­ния, «авто­ма­ти­че­ских фан­та­зий», нара­с­та­ния эмо­ци­о­наль­ного напря­же­ния, при­нятия решения, вытес­не­ния при­ня­того решения, реали­за­ции при­ня­того решения). Сле­до­ва­тельно, суще­ствует игровой цикл, пони­ма­ние кото­рого важно для фор­му­ли­ро­ва­ния пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ских задач в работе с такими паци­ен­тами.

Фаза воз­дер­жа­ния. Харак­те­ри­зу­ется воз­дер­жа­нием от игры, главным образом, из-за отсут­ствия денег, дав­ле­ния бли­жайшего окру­же­ния или выра­жен­ного пода­в­лен­ного состо­я­ния вслед­ствие оче­ред­ной игровой неудачи, свя­зан­ной с нес­по­соб­но­стью про­кон­тро­ли­ро­вать свой игровой импульс.

Фаза «авто­ма­ти­че­ских фан­та­зий». Главной харак­те­ри­сти­кой ее явля­ется уча­ще­ние спон­тан­ных фан­та­зий об игре. Пациент про­и­гры­вает в своем вооб­ра­же­нии, как правило, состо­я­ние азарта и предв­ку­ше­ние выи­грыша, сопро­во­жда­ю­щее начало игры, и вытес­няет эпизоды про­и­гры­шей. Эти фан­та­зии могут воз­ни­кать либо на основе вос­по­ми­на­ний о своем прошлом игровом опыте, либо носить про­из­воль­ный харак­тер, бази­ру­ю­щийся на вос­по­ми­на­ниях об игровой увле­чен­но­сти героев худо­же­ствен­ных про­из­ве­де­ний или кино­филь­мов, и фак­ти­че­ски оторван­ный от реаль­ной ситу­а­ции. Назва­ние «авто­ма­ти­че­ские» отра­жает воз­ник­но­ве­ние их либо совер­шенно спон­танно, либо под действием кос­вен­ных сти­му­лов. Так, у одного из наших паци­ен­тов игровые ком­би­на­ции непро­из­вольно скла­ды­вались при слу­чай­ном наблю­де­нии за номе­рами авто­мо­би­лей.

Фаза нара­с­та­ния эмо­ци­о­наль­ного напря­же­ния. Главная черта этого этапа — нара­с­та­ние эмо­ци­о­наль­ного напря­же­ния, которое, в зави­си­мо­сти от инди­ви­ду­аль­ных лич­ност­ных и физи­оло­ги­че­ских осо­бен­но­стей, может иметь тос­кливо-пода­в­лен­ный, раз­дра­жен­ный, тре­вож­ный или сме­шан­ный харак­тер, сочета­ю­щий в себе повы­шен­ную, но неце­ле­на­пра­в­лен­ную актив­ность с нер­воз­но­стью и раз­дра­жи­тель­но­стью. Иногда такое настро­е­ние сопро­во­жда­ется уча­ще­нием фан­та­зий об игре. В других случаях оно вос­при­ни­ма­ется паци­ен­том как совер­шенно бес­со­дер­жа­тель­ное и даже напра­в­лен­ное в сторону от игро­вого импульса (повы­ше­ние сек­су­аль­ного вле­че­ния или стрем­ле­ние к интен­сив­ным физи­че­ским и интел­лек­ту­аль­ным нагруз­кам).

Фаза при­нятия решения играть. Как правило, решение играть про­ис­хо­дит двумя путями:

а) пациент под действием нара­с­та­ю­щих фан­та­зий в «теле­граф­ном» стиле пла­ни­рует способ реали­за­ции своего желания. Обычно это какой-нибудь «очень веро­ят­ный для выи­грыша», по мнению паци­ента, вариант игро­вого пове­де­ния. Такой способ при­нятия решения играть харак­те­рен для пере­хода первой стадии забо­ле­ва­ния во вторую;

б) решение играть при­хо­дит сразу же после игро­вого эпизода, и в его основе лежит ирра­ци­о­наль­ное убе­жде­ние в необ­хо­ди­мо­сти оты­граться. Этот меха­низм при­нятия решения харак­те­рен для второй и третьей стадии забо­ле­ва­ния, когда про­ме­жу­ток между игро­выми эпи­зо­дами запол­нен отча­ян­ными попыт­ками оста­но­вится, а каждый срыв вос­при­ни­ма­ется как нечто фаталь­ное и необъ­яс­ни­мое.

Фаза вытес­не­ния при­ня­того решения. Это наи­бо­лее важный этап, который обу­сло­в­ли­вает без­за­щит­ность созна­тель­ного «Я» по отно­ше­нию к желанию играть. Суть этой фазы заклю­ча­ется в том, что интен­сив­ность осо­зна­ва­е­мого больным желания играть начи­нает умень­шаться, и воз­ни­кает «иллюзия кон­троля» над своим пове­де­нием, что, как правило, явля­ется отра­же­нием ирра­ци­о­наль­ных схем мыш­ле­ния. Иногда в это время нор­мали­зу­ются или отно­си­тельно улуч­ша­ются эко­но­ми­че­ский и соци­аль­ный статус боль­ного. Сочета­ние выше­пе­ре­чи­с­лен­ных условий при­во­дит к тому, что пациент без осо­зна­ва­е­мого для себя риска идет нав­стречу обсто­я­тель­ствам, про­во­ци­ру­ю­щим игровой срыв (полу­че­ние большой суммы денег на руки, прием алко­голя, попытка сыграть ради раз­вле­че­ния и отдыха и т. п.).

Фаза реали­за­ции при­ня­того решения. Для нее харак­терно выра­жен­ное эмо­ци­о­наль­ное воз­бу­жде­ние и интен­сив­ные фан­та­зии о пред­сто­я­щей игре. Очень часто игроки опи­сы­вают этот период как состо­я­ние «транса», зая­в­ляют, что они «ста­но­вятся как зомби». Несмо­тря на то, что в созна­нии паци­ента еще воз­ни­кают кон­струк­тив­ные кон­трар­гу­менты, которые тут же отмета­ются всем набором опи­сан­ных выше ирра­ци­о­наль­ных схем мыш­ле­ния. У игрока в это время доми­ни­руют ложные пред­ста­в­ле­ния о воз­мож­но­сти кон­тро­ли­ро­вать себя и разумно под­хо­дить к вопросу веро­ят­но­сти выи­грыша. Про­ис­хо­дит сме­ше­ние пред­ста­в­ле­ний о влиянии на игровой процесс (размер ставок, выбор ком­би­на­ций, раз­лич­ные риту­аль­ные действия) с воз­мож­но­стью кон­тро­ли­ро­вать исход игры (выигрыш или про­и­грыш). В боль­шин­стве случаев, пока не про­и­гры­ва­ются все деньги, игра не пре­кра­ща­ется.