Несмо­тря на то, что про­блеме пони­жен­ного арте­ри­аль­ного дав­ле­ния (арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии) у детей и под­рост­ков в насто­я­щее время уде­ля­ется меньше вни­ма­ния, чем гипер­тен­зии, накоп­лено доста­точно научных данных, поз­во­ля­ю­щих изучить ее кли­ни­че­ские про­я­в­ле­ния, влияние на физи­че­скую и умствен­ную рабо­то­с­по­соб­ность, а также на каче­ство жизни. Не вызы­вает сомне­ния и тот факт, что про­фи­лак­ти­кой раз­ви­тия арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии надо зани­маться уже в детском воз­ра­сте.

Гипо­тен­зия, по данным разных источ­ни­ков, реги­стри­ру­ется в 0,6—29,1% случаев у взро­с­лых и в 3,1—20,9% — у детей и под­рост­ков. Рас­про­стра­нен­ность арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии уве­ли­чи­ва­ется с воз­ра­с­том: так, у детей младшего школь­ного воз­ра­ста она соста­в­ляет 1,2—3,1% случаев, у стар­ше­клас­с­ни­ков — уже 9,6—14,3%; реги­стри­ру­ется чаще у девочек. Есть все осно­ва­ния пола­гать, что в отсут­ствие сво­е­вре­мен­ного лечения гипо­тен­зия во взро­с­лом воз­ра­сте сме­ня­ется гипер­то­ни­че­ской болез­нью.

Факторы риска. К насто­я­щему времени сфор­ми­ро­вано несколько теорий эти­оло­гии болезни — нейро­ген­ная, гумо­раль­ная, кон­сти­ту­ци­о­нально-эндо­крин­ная, вегета­тив­ная. Согласно клас­си­фи­ка­ции Н. С. Мол­ча­нова (1965), выде­ляют физи­оло­ги­че­скую (инди­ви­ду­аль­ный вариант нормы; резуль­тат повы­шен­ной тре­ни­ро­ван­но­сти; ада­п­тив­ная у жителей высо­ко­го­рья) и патоло­ги­че­скую (пер­вич­ная и вто­рич­ная) гипо­тен­зию.

В кри­те­риях ВОЗ под тер­ми­ном «пер­вич­ная (эссен­ци­аль­ная) гипо­тен­зия» под­ра­зу­ме­ва­ется низкое арте­ри­аль­ное дав­ле­ние при отсут­ствии явного забо­ле­ва­ния, явля­ю­ще­гося непо­сред­ствен­ной при­чи­ной низкого арте­ри­аль­ного дав­ле­ния. При пер­вич­ной арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии воз­можна спон­тан­ная нор­мали­за­ция дав­ле­ния в старшем воз­ра­сте, поэтому чаще говорят о «син­дроме вегета­тив­ной дисфун­к­ции по гипо­то­ни­че­скому типу». Термин «вто­рич­ная гипо­тен­зия» ука­зы­вает на хро­ни­че­ское сни­же­ние АД, причина кото­рого должна быть выя­в­лена путем лабо­ра­тор­ных и инстру­мен­таль­ных иссле­до­ва­ний.

К эндо­ген­ным фак­то­рам раз­ви­тия гипо­тен­зии относят наслед­ствен­ную пред­рас­поло­жен­ность, осо­бен­но­сти кон­сти­ту­ции, пери­на­таль­ную патоло­гию, осо­бен­но­сти пси­холо­ги­че­ского склада лич­но­сти, пубер­тат­ный период; к экзо­ген­ным (внешним) фак­то­рам — хро­ни­че­ский стресс, пере­у­том­ле­ние, небла­го­при­ят­ные соци­аль­ные условия, гипо­ди­на­мию, хро­ни­че­ские инфек­ции.

Кли­ни­че­ские про­я­в­ле­ния. Арте­ри­аль­ная гипо­тен­зия диа­гно­сти­ру­ется методом Корот­кова (с обя­за­тель­ным соблю­де­нием правил мето­дики) при устой­чи­вом сни­же­нии АД менее 10-го пер­цен­тиля нормы по полу, воз­ра­сту и росту. Более точно гипо­тен­зия диа­гно­сти­ру­ется по резуль­та­там суточ­ного мони­то­ри­ро­ва­ния АД, когда спе­ци­али­сты могут выде­лить «лабиль­ную» (с индек­сом изме­не­ний АД за сутки 25—50%) и «ста­биль­ную» гипо­тен­зию (с индек­сом изме­не­ний АД за сутки более 50%), оценить суточ­ную дина­мику и дать свои реко­мен­да­ции.

При пер­вич­ной арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии дети предъ­я­в­ляют мно­же­ство раз­но­об­разных жалоб, в числе которых дис­пеп­ти­че­ские рас­стройства, кар­ди­ал­гии и перебои в области сердца, утрен­ние цефал­гии, нару­ше­ние сна, а также наличие асте­но­ве­гета­тив­ного син­дрома. Мета­бо­ли­че­ские факторы риска при низком АД встре­ча­ются реже, чем при высоком, однако дети с избы­точ­ной массой тела и ожи­ре­нием могут иметь и пони­жен­ное АД, хотя фактор «белого халата» может дать оши­боч­ные — проти­во­полож­ные — резуль­таты. Для того чтобы избе­жать невер­ной интер­прета­ции изме­ре­ний, про­це­дуру по Корот­кову необ­хо­димо пов­то­рять каждые 3—5 минут трех­кратно, но лучше про­ве­сти суточ­ное мони­то­ри­ро­ва­ние АД.

Про­фи­лак­тика. Про­фи­лак­тика пер­вич­ной арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии вклю­чает все основ­ные понятия здо­ро­вого образа жизни. Необ­хо­димо допол­ни­тельно исклю­чить желе­зо­де­фи­цит­ную анемию, гипо­во­лемию. Регу­ляр­ная физи­че­ская актив­ность, правиль­ный пищевой и водно-питье­вой режимы, здо­ро­вый сон, регу­ляр­ное закали­ва­ние и дыха­тель­ная гим­на­стика спо­соб­ствуют улуч­ше­нию общего состо­я­ния, само­чув­ствия и нор­мали­за­ции АД. При устой­чи­вых про­я­в­ле­ниях арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии, наличии при­зна­ков тяжелой формы гипо­тен­зии (ста­биль­ное сни­же­ние АД, сильные голов­ные боли, вегета­тив­ные кризы, голо­во­кру­же­ния и обмо­роки, пси­хо­эмо­ци­о­наль­ная дез­а­да­п­та­ция), вто­рич­ной арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии необ­хо­димо сле­до­вать реко­мен­да­циям врача.

При тяжелых формах гипо­то­нии могут раз­ви­ваться обмо­роч­ные состо­я­ния (синкопе).

Обмо­роки (синкопе) явля­ются частым сим­п­то­мом тяже­лого течения гипо­тен­зии (но не только). Синкопе — это вне­за­п­ная крат­ко­вре­мен­ная потеря созна­ния вслед­ствие выра­жен­ной пре­хо­дя­щей гипок­сии мозга с нару­ше­нием посту­раль­ного тонуса на фоне рас­стройства сер­дечно-сосу­ди­стой и дыха­тель­ной дея­тель­но­сти. У детей, осо­бенно у под­рост­ков, часто воз­ни­кают в орто­стазе (стоя) на фоне пси­хо­эмо­ци­о­наль­ного пере­на­пря­же­ния. Могут иметь непол­ную (абор­тив­ную) форму. Все случаи потери созна­ния ребенка должны быть зафик­си­ро­ваны и требуют обсле­до­ва­ния у врача. Нужно помнить, что даль­нейший прогноз после потери созна­ния во многом зависит от сво­е­вре­мен­ного выя­в­ле­ния спро­во­ци­ро­вав­шей ее причины. Самый серьезный прогноз может быть при синкопе на фоне оста­новки сер­деч­ной дея­тель­но­сти. В таких случаях может потре­бо­ваться скорая помощь от окру­жа­ю­щих, в част­но­сти вла­де­ние навы­ками массажа сердца и искус­ствен­ной вен­ти­ля­ции легких, которые дадут ребенку шанс на жизнь.

Факторы риска. Любой случай потери созна­ния должен являться поводом для обя­за­тель­ного обсле­до­ва­ния у врача. Необ­хо­дим тща­тель­ный диф­фе­рен­ци­аль­ный диагноз между обмо­ро­ком, воз­ник­шим на фоне гипо­тен­зии нейро­ве­гета­тив­ного про­ис­хо­жде­ния, и обмо­ро­ками другого генеза — кар­ди­о­ген­ными (оста­новка сердца, аритмия, сни­же­ние сокра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти сердца и т.д.), нев­ро­ген­ными (судо­роги, эпи­ле­п­сия, сосу­ди­стые маль­фор­ма­ции мозга и т.д.), при эндо­крин­ных забо­ле­ва­ниях (сахар­ный диабет 2-го типа) и пр.: после эпизода потери созна­ния тре­бу­ется кон­суль­та­ция педи­а­тра, который назна­чит обсле­до­ва­ние, про­ве­де­ние суточ­ного мони­то­ри­ро­ва­ния АД и хол­те­ров­ского мони­то­ри­ро­ва­ния элек­тро­кар­ди­о­граммы. Обя­за­тель­ного кар­ди­оло­ги­че­ского обсле­до­ва­ния ребенка требуют обмо­роки, свя­зан­ные с физи­че­ской нагруз­кой, осо­бенно если ребенок зани­ма­ется спортом. Оно должно вклю­чать: осмотр ребенка с изме­ре­нием АД на руках и ногах, уль­тра­з­ву­ко­вое иссле­до­ва­ние сердца, про­ве­де­ние элек­тро­кар­ди­о­гра­фии в покое и с фун­к­ци­о­наль­ными пробами (орто­ста­ти­че­ская проба, проба с физи­че­ской нагруз­кой: 10—20 при­се­да­ний) и про­ве­де­ние суточ­ного мон­ти­ро­ва­ния ЭКГ.

Про­фи­лак­тика. Любые нару­ше­ния образа жизни, при­во­дя­щие к пси­хи­че­ским и физи­че­ским откло­не­ниям от нормы, могут спро­во­ци­ро­вать состо­я­ние пре­син­копе и синкопе. Здо­ро­вый образ жизни — залог про­фи­лак­тики этих состо­я­ний.

Ока­за­ние первой помощи при потере созна­ния. При потере созна­ния необ­хо­димо действо­вать после­до­ва­тельно и помнить, что от этого может зави­сеть жизнь постра­дав­шего.

1. Повер­нуть постра­дав­шего на бок, осла­бить одежду, стес­ня­ю­щую дыхание, пережи­ма­ю­щую сосуды (пояс, ворот­ник и т.д.), мак­си­мально воз­можно обес­пе­чить доступ свежего воздуха.

2. Засечь время, позвать старших. При отсут­ствии созна­ния более 3—5 минут позво­нить на станцию скорой меди­цин­ской помощи.

Правила, которые необ­хо­димо соблю­дать при вызове врача

1. как можно спо­койнее сооб­щить дис­пет­черу:

* адрес про­ис­ше­ствия или адрес близ­сто­я­щих домов, где про­и­зо­шло событие, тре­бу­ю­щее меди­цин­ской помощи;

* попы­таться оценить тяжесть состо­я­ния постра­дав­шего (постра­дав­ших, при этом сооб­щить их коли­че­ство); пред­поло­жить, что про­и­зо­шло;

* если была попытка помочь, необ­хо­димо сооб­щить, что кон­кретно было сделано;

2. теле­фон­ную трубку отклю­чать только после того, как даны ответы на все вопросы дис­пет­чера.

Прин­ципы непря­мого массажа сердца и искус­ствен­ной вен­ти­ля­ции легких

* вначале надо убе­диться, что постра­дав­ший не дышит: послу­шать, посмо­треть на грудную клетку и попы­таться ощутить дыхание на щеке;

* про­паль­пи­ро­вать пульс (на сонной артерии, на плече или запя­стье, на бед­рен­ной артерии);

* обя­за­тельно пере­ме­стить постра­дав­шего на жесткую поверх­ность (лучше на пол);

* на первые 3 пункта отво­дится всего 10 сек — об этом надо знать и действо­вать быстро!

* если постра­дал взро­с­лый или ребенок старше 10 лет, а ока­зы­вать помощь будет один человек, необ­хо­димо вначале вызвать врача скорой помощи;

* если постра­дав­шему до 10 лет — начать массаж сердца неза­мед­ли­тельно, а после 1—2 минут массажа можно позво­нить и вызвать врача;

* если лиц, ока­зы­ва­ю­щих помощь, двое и больше — одно­вре­менно с началом сер­дечно-легоч­ного массажа кто-то другой вызы­вает врача;

* поло­жите ладони на сере­дину грудной клетки: нада­в­ли­ва­ния про­во­дите пер­пен­ди­ку­лярно грудине, плавно, тяже­стью верхней поло­вины своего тела; крат­ность нажатий на грудину при непря­мом массаже сердца — 30 на каждые 2 вдоха с часто­той нажатий 100 в минуту и ампли­ту­дой нажатий 5 см (высота спи­чеч­ного коробка);

* для осу­ще­ст­в­ле­ния вдоха постра­дав­шему надо вначале запро­ки­нуть голову, вывести язык;

* если по любой из причин нет воз­мож­но­сти про­ве­сти искус­ствен­ную вен­ти­ля­цию легких, тогда нужно про­во­дить только массаж сердца;

* начи­нать ока­зы­вать первую помощь надо с массажа! Массаж дела­ется вплоть до прихода реа­ни­ма­толога! Лица, ока­зы­ва­ю­щие первую помощь, не пре­ры­вая массажа, должны сменять друг друга;

* если постра­дав­ший пришел в себя, его надо повер­нуть и придать поло­же­ние на правом боку с согну­той левой ногой, руки — под правую щеку;

* до приезда бригады скорой помощи необ­хо­димо посто­янно кон­тро­ли­ро­вать состо­я­ние постра­дав­шего: воз­можно, вскоре при­дется все пов­то­рить сначала (!);

* дождаться врача!

Помните, навыки ока­за­ния помощи при оста­новке дыхания и кро­во­об­ра­ще­ния могут спасти чью-то жизнь!

ЛИТЕ­РА­ТУРА

1. Леон­тьева И. В. Лекции по кар­ди­оло­гии дет­ского воз­ра­ста. — М., 2005. — С. 405—503.

2. Леон­тьева И. В. Арте­ри­аль­ная гипо­то­ния у детей и под­рост­ков. Лекция для врачей. — М., 2002. — 62 с.

3. Кушнир С. М., Анто­нова Л. К. Вегета­тив­ная дисфун­к­ция и вегета­тив­ная дисто­ния. — Тверь, 2007. — 215 с.

4. Тепаев Р. Ф., Жиркова Ю. В., Бело­у­сова А.С.. Ильи­чева Е.И., Совре­мен­ные реко­мен­да­ции по детской базовой сер­дечно-легоч­ной реа­ни­ма­ции (BLS 2010). Педи­а­три­че­ская фар­ма­коло­гия. 2012;9(5):29—34. DOI:10.15690/pf.v9i5.452.

5. Дегтя­рева Е. А. и соавт. Сердце и спорт у детей и под­рост­ков: про­блемы вза­и­мо­действия. — М., 2011. — 228 с.

Про­фи­лак­тика неин­фек­ци­он­ных забо­ле­ва­ний у взро­с­лых явля­ется основ­ной про­бле­мой совре­мен­ного здра­во­о­хра­не­ния. Сер­дечно-сосу­ди­стая патоло­гия стоит на первом месте в этом списке, так как пора­жает большую часть тру­до­с­по­соб­ного насе­ле­ния. В целом ряде эко­но­ми­че­ски раз­ви­тых стран пока­заны большие эко­но­ми­че­ские потери обще­ства вслед­ствие ранней смерт­но­сти или инвали­ди­за­ции тру­до­с­по­соб­ного насе­ле­ния. Россия, к сожа­ле­нию, явля­ется «лидером» по частоте встре­ча­е­мо­сти забо­ле­ва­ний сердца и сосудов. Так, арте­ри­аль­ная гипер­тен­зия (АГ) пора­жает около 1/3 взро­с­лого насе­ле­ния и явля­ется фак­то­ром риска сер­дечно-сосу­ди­стых ката­строф.

По резуль­та­там раз­лич­ных иссле­до­ва­ний, АГ у детей и под­рост­ков встре­ча­ется в зави­си­мо­сти от воз­ра­ста с часто­той от 2,4 до 18%. Про­блема про­фи­лак­тики АГ у детей крайне важна, так как 40—65% случаев забо­ле­ва­ний в детском воз­ра­сте фор­ми­руют впо­след­ствии сер­дечно-сосу­ди­стые болезни у взро­с­лых. На началь­ных этапах фор­ми­ро­ва­ния АГ наблю­да­ется повы­ше­ние тонуса сим­па­ти­че­ской нервной системы с после­ду­ю­щим уве­ли­че­нием минут­ного объема кро­во­об­ра­ще­ния, повы­ше­нием сосу­ди­стого сопроти­в­ле­ния, задер­ж­кой жид­ко­сти, эндо­те­ли­аль­ной дисфун­к­цией и сер­дечно-сосу­ди­стым ремо­де­ли­ро­ва­нием. Однажды воз­ник­нув, гипер­то­ни­че­ская болезнь сопро­во­ждает чело­века всю жизнь, требует приема кор­рек­ти­ру­ю­щей терапии, но при­во­дит рано или поздно к ослож­не­ниям, нередко — к сер­дечно-сосу­ди­стым ката­стро­фам. Вот почему так важно пре­ду­пре­дить ее воз­ник­но­ве­ние или выявить на ранних этапах раз­ви­тия.

Арте­ри­аль­ная гипер­тен­зия — состо­я­ние, при котором средний уровень систо­ли­че­ского (САД) и/или диа­сто­ли­че­ского (ДАД) арте­ри­аль­ного дав­ле­ния равен или выше 95-го пер­цен­тиля кривой рас­пре­де­ле­ния АД. Для оценки АД спе­ци­али­стами раз­ра­бо­таны спе­ци­аль­ные таблицы, в которых учи­ты­ва­ется возраст, пол и рост паци­ента.

Раз­ли­чают пер­вич­ные (эссен­ци­аль­ная, иди­о­па­ти­че­ская) и вто­рич­ные (сим­п­то­ма­ти­че­ская) арте­ри­аль­ные гипер­тен­зии.

Пер­вич­ная АГ — само­сто­я­тель­ное забо­ле­ва­ние, харак­те­ри­зу­ю­ще­еся повы­ше­нием САД и/или ДАД, причины кото­рого доступ­ными в насто­я­щее время диа­гно­сти­че­скими мето­дами не уста­но­в­лены. Среди под­рост­ков, больных пер­вич­ной АГ, рас­про­стра­нен­ность забо­ле­ва­ния доходит до 35%. Во всем мире отме­ча­ется тен­ден­ция роста забо­ле­ва­е­мо­сти АГ у школь­ни­ков.

Вто­рич­ная (или сип­то­ма­ти­че­ская) АГ — повы­ше­ние АД, вызван­ное извест­ными при­чи­нами. Как правило, реги­стри­ру­ется с более раннего воз­ра­ста, сопро­во­ждает хро­ни­че­ское сома­ти­че­ское забо­ле­ва­ние (чаще забо­ле­ва­ние почек, патоло­гию эндо­крин­ной системы). При этой форме арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии уровень АД, как правило, выше, изме­ня­ются и САД, и ДАД, а кор­рек­ции они под­да­ются только при лечении основ­ного забо­ле­ва­ния.

Гипер­то­ни­че­ская болезнь (ГБ) — это хро­ни­че­ски про­те­ка­ю­щее забо­ле­ва­ние, основ­ным про­я­в­ле­нием кото­рого явля­ется синдром АГ, не свя­зан­ный с нали­чием патоло­ги­че­ских про­цес­сов, при которых повы­ше­ние АД обу­сло­в­лено извест­ными при­чи­нами (сим­п­то­ма­ти­че­ская АГ).

Гипер­то­ни­че­ский криз — это вне­за­п­ное ухудше­ние состо­я­ния, обу­сло­в­лен­ное резким повы­ше­нием АД. Гипер­то­ни­че­ские кризы чаще всего воз­ни­кают при сим­п­то­ма­ти­че­ских АГ (острый гло­ме­ру­ло­не­фрит, системные забо­ле­ва­ния сое­ди­ни­тель­ной ткани, рено­вас­ку­ляр­ная патоло­гия, фео­хро­мо­ци­тома, черепно-моз­го­вые травмы и т.д.).

Метод Корот­кова, широко исполь­зу­е­мый для изме­ре­ния АД, у детей явля­ется скри­нин­го­вым. При любом подо­зре­нии на нару­ше­ние АД необ­хо­димо про­ве­сти его суточ­ное мони­то­ри­ро­ва­ние, которое поз­во­лит оценить состо­я­ние жиз­ненно важного био­мар­кера не только днем, но и ночью. Так, бла­го­даря этому методу выя­в­ля­ется «мас­ки­ро­воч­ная» (только ночная) арте­ри­аль­ная гипер­тен­зия при нару­ше­нии дыхания во время сна на фоне назаль­ной обструк­ции при хро­ни­че­ской патоло­гии ЛОР-органов. Суточ­ное мони­то­ри­ро­ва­ние АД помо­гает врачу выбрать правиль­ную тактику лечения.

Факторы риска. Факторы раз­ви­тия АГ у детей и под­рост­ков сле­ду­ю­щие:

* наслед­ствен­ность по гипер­то­ни­че­ской болезни, сахар­ному диабету, ожи­ре­нию;

* патоло­гия в раннем ана­мнезе (недо­но­шен­ность, травмы во время родов);

* избы­точ­ная масса тела и ожи­ре­ние;

* недо­ста­точ­ная физи­че­ская актив­ность;

* стрессы, пере­у­том­ле­ние;

* курение, упо­тре­б­ле­ние алко­голя, нар­коти­ков, ана­бо­ли­че­ских сте­ро­и­дов;

* синдром обструк­тив­ного апноэ/гипо­п­ноэ сна;

* при­ме­не­ние биоло­ги­че­ских актив­ных добавок для сни­же­ния массы тела, ораль­ных кон­тра­цепти­вов;

* избы­точ­ное потре­б­ле­ние соленых про­дук­тов, пере­сали­ва­ние пищи.

Уровень арте­ри­аль­ного дав­ле­ния (АД) у детей меня­ется с воз­ра­с­том и зависит от пола и роста ребенка. В норме арте­ри­аль­ное дав­ле­ние на правой и левой руке может отли­чаться на 10—15 мм.рт.ст. Систо­ли­че­ское дав­ле­ние, изме­рен­ное на ногах, должно быть на 20—30 мм.рт.ст. выше, чем на руках. АД может меня­ется в течение дня и в зави­си­мо­сти от разных ситу­а­ций: во время сна оно сни­жа­ется, при физи­че­ской актив­но­сти и эмо­ци­о­наль­ном воз­бу­жде­нии — повы­ша­ется.

Изме­ре­ние АД можно про­во­дить детям любого воз­ра­ста, однако скри­нин­го­вые замеры реко­мен­ду­ется про­во­дить регу­лярно на осмо­трах у педи­а­тра с 3-летнего воз­ра­ста спе­ци­ально подо­бран­ной по окруж­но­сти плеча ман­жетой (табл. 1). Рези­но­вая (вну­трен­няя) камера манжеты должна охва­ты­вать 80—100% окруж­но­сти плеча и 40% его длины. Группам риска про­во­дится изме­ре­ние АД при каждом посе­ще­нии врача.

Таблица 1. Реко­мен­ду­е­мая ширина ман­жетки для детей по данным ВОЗ

Возраст, лет	Размер ман­жетки, см
4—7	8—8,5
8—9	9
10—13	10
14—17	13

Оценка уровня АД (САД и ДАД) про­во­дится по спе­ци­аль­ным пер­цен­тиль­ным табли­цам, учи­ты­ва­ю­щим пол, возраст и рост ребенка [https: // doi.org/10.26442/2075082X.2020.2.200126, опу­б­ли­ко­ван­ным в Кли­ни­че­ский реко­мен­да­циях «Диа­гно­стика, лечение и про­фи­лак­тика арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии у детей и под­рост­ков», Москва, 2020 [4].

При необ­хо­ди­мо­сти кон­троля за уровнем АД его изме­ряют регу­лярно в одно и то же время 2 раза в сутки утром и вечером. Неправиль­ное изме­ре­ние АД может как поме­шать выя­в­ле­нию болезни, так и при­ве­сти к оши­боч­ной диа­гно­стике гипо- или гипер­тен­зии.

АГ «белого халата» — повы­ше­ние АД при разовых изме­ре­ниях АД при визитах к врачу, но нор­маль­ные зна­че­ния АД при изме­ре­ниях в домаш­них усло­виях. «Фактор белого халата» (т.е. реакция паци­ента на обста­новку вне дома, обста­новку у врача и т.д.), который выра­жа­ется в ситу­а­ци­он­ном повы­ше­нии дав­ле­ния в обста­новке, которая смущает паци­ента, осо­бенно при склон­но­сти его к нев­роти­че­ским реак­циям. Если это отме­чено впервые, необ­хо­димо пере­ме­рить дав­ле­ние 3 раза с интер­ва­лом 2—3 минуты, и при сохра­нен­ном повы­шен­ном АД направить ребенка на кон­суль­та­цию к врачу. Суточ­ное мони­то­ри­ро­ва­ние АД (СМАД) поз­во­ляет уста­но­вить истин­ные изме­не­ния гемо­ди­на­мики при АГ «белого халата» и при мас­ки­ро­ван­ной АГ — когда реги­стри­ру­ются нор­маль­ные зна­че­ния АД при посе­ще­нии врача, но повы­шен­ные средние зна­че­ния САД и/или ДАД по резуль­та­там СМАД.

Состо­я­ния высо­кого риска, при которых пока­зано про­ве­де­ние СМАД у под­рост­ков: ix вто­рич­ная АГ;

* сахар­ный диабет 1 или 2-го типа;

* ожи­ре­ние;

* синдром обструк­тив­ного апноэ сна;

* лечение АГ;

* и др.

Клас­си­фи­ка­ция. Клас­си­фи­ка­ция АГ у детей и под­рост­ков пред­ста­в­лена в табл. 2.

Таблица 2. Клас­си­фи­ка­ция арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии у детей и под­рост­ков

Кате­го­рия	0—15 лет, про­цен­тили САД и/или ДАД	16 лет и старше, САД и/или ДАД, мм рт.ст.
Нор­маль­ное	<90-го про­цен­тиля	<130/85
Высокое нор­маль­ное	»»90-го до <<95-го про­цен­тиля	130—139/85—89
Гипер­тен­зия	»»95-го пер­цен­тиля	»»140/90
Гипер­тен­зия 1-й степени	От 95 до 99 про­цен­тиля +5 мм рт.ст.	140—159/90—99
Гипер­тен­зия 2-й степени	»99-го про­цен­ти­ля+5 мм рт.ст.	»»160/100
Изо­ли­ро­ван­ная систо­ли­че­ская гипер­тен­зия	САД »»95-го про­цен­тиля и ДАД <90-го про­цен­тиля	»»140/ <90

При­ме­ча­ние. АД — арте­ри­аль­ное дав­ле­ние, АГ — арте­ри­аль­ная гипер­тен­зия.

В группу риска по раз­ви­тию АГ входят не только дети, у которых зафик­си­ро­вана гипер­тен­зия «белого халата». Суще­ствует понятие «высо­кого нор­маль­ного АД», так назы­ва­е­мая пред­гипер­то­ния, когда уровень АД »90-го и <95-го пер­цен­тиля кривой рас­пре­де­ле­ния АД в попу­ля­ции для соот­вет­ству­ю­щего воз­ра­ста, пола и роста или »120/80 мм рт.ст. (даже если это зна­че­ние <90-го пер­цен­тиля), но < 95-го пер­цен­тиля. Этим детям также следует пройти иссле­до­ва­ние мони­то­ри­ро­ва­ния суточ­ного АД. Этот метод без­бо­лез­нен­ный, изме­ре­ние АД и ЧСС про­во­дятся при­бо­ром в течение суток (днем и ночью) каждые 30 минут авто­ма­ти­че­ски. Про­грамма помо­гает врачу про­ве­сти анализ всех изме­ре­ний. Паци­енту выда­ется заклю­че­ние, которое врач при­ме­няет для реко­мен­да­ций по про­фи­лак­тике или для назна­че­ния лечения АГ.

Про­фи­лак­тика. Пока­зано, что только про­фи­лак­ти­че­ское напра­в­ле­ние спо­собно снизить столь широкое рас­про­стра­не­ние АГ среди насе­ле­ния тру­до­с­по­соб­ного воз­ра­ста. Пато­фи­зи­оло­гия гипер­то­ни­че­ской болезни такова, что выле­чить ее нельзя, при ее воз­ник­но­ве­нии можно только путем при­ме­не­ния гипо­тен­зив­ных пре­па­ра­тов пытаться замед­лить про­грес­си­ро­ва­ние и снизить риск ослож­не­ний. Про­фи­лак­тика АГ должна начи­наться с младшего школь­ного воз­ра­ста и заклю­чаться в правиль­ном питании, доста­точ­ной физи­че­ской нагрузке, пол­но­цен­ном сне не менее 8 часов и кор­рек­ции пси­хо­эмо­ци­о­наль­ного стресса.

Осо­бенно надо уделять вни­ма­ние детям из семей с наслед­ствен­ными формами сер­дечно-сосу­ди­стых болез­ней, ожи­ре­нием и СД2.

В послед­ние годы убе­ди­тельно пока­зана связь нару­ше­ния дыхания во время сна (на фоне назаль­ной обструк­ции, хро­ни­че­ской патоло­гии ЛОР-органов и т.д.) и раз­ви­тия сер­дечно-сосу­ди­стых болез­ней. Пока­зана необ­хо­ди­мость кон­троля роди­те­лями каче­ства ночного сна ребенка, его дыхания во время сна, и при выя­в­ле­нии нару­ше­ний — обра­ще­ния к педи­а­тру для кон­сер­ва­тив­ной или опе­ра­тив­ной (при необ­хо­ди­мо­сти) кор­рек­ции нару­ше­ний.

Реко­мен­да­ции по занятию спортом для детей и под­рост­ков с АГ. Решение при­ни­мает врач после обсле­до­ва­ния сосудов и сердца. При повы­шен­ном АД следует отда­вать пред­по­чте­ние дина­ми­че­ским, лучше цик­ли­че­ским видам спорта (пла­ва­ние, легкая атлетика, езда на вело­сипеде и т.д.). Тяжелая атлетика и виды спорта с большим напря­же­нием (клас­си­че­ская и вольная борьба, метание молота и пр.) уси­ли­вают процесс ремо­де­ли­ро­ва­ния сосудов и сердца, что нега­тивно отра­жа­ется на здо­ро­вье ребенка, также следует осте­ре­гаться резких нагру­зок.

Именно физи­че­ская куль­тура, под­ра­зу­ме­ва­ю­щая регу­ляр­ные уме­рен­ные нагрузки, помо­гает кон­тро­ли­ро­вать массу тела, снижать АД, улуч­шать пока­за­тели липи­до­граммы крови. Детям с 5 лет и старше необ­хо­димо еже­д­невно уделять по 30 минут уме­рен­ным дина­ми­че­ским (аэро­б­ным) нагруз­кам, а через день (также по 30 минут) — более интен­сив­ным нагруз­кам.

Врач при­ни­мает решение, можно ли при АГ I и II степени зани­маться спортом. Для этого необ­хо­димо изме­рять АД перед спор­тив­ными заняти­ями и после них. Участие в спор­тив­ных сорев­но­ва­ниях также раз­ре­шает (или запре­щает) врач, который учи­ты­вает воз­мож­ное сочета­ние АГ с другими болез­нями сер­дечно-сосу­ди­стой системы, пре­ду­пре­ждает риск раз­лич­ных ослож­не­ний. Также для решения о даль­нейших занятиях спортом помо­гает про­ве­де­ние пробы с дози­ро­ван­ной физи­че­ской нагруз­кой (тредмил-тест), которая поз­во­ляет оценить влияние физи­че­ской нагрузки на АД. При оценке арте­ри­аль­ного дав­ле­ния у спорт­сме­нов стоит при­дер­жи­ваться тех же нор­ма­ти­вов, что и у осталь­ных детей.

Умень­ше­ние пас­сив­ного вре­мя­пре­про­во­жде­ния явля­ется важ­нейшим ком­по­нен­том про­фи­лак­тики сер­дечно-сосу­ди­стых болез­ней у детей. Именно поэтому роди­тели должны уделять особое вни­ма­ние тому, как ребенок про­во­дит сво­бод­ное время.

ЛИТЕ­РА­ТУРА

1. Алек­сан­дров А.А., Кисляк О. А., Леон­тьева И.В., Розанов В. Б. Диа­гно­стика и про­фи­лак­тика арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии у детей и под­рост­ков. Рос­сийские реко­мен­да­ции; второй пере­смотр (раз­ра­бо­таны Коми­тетом экс­пер­тов Все­рос­сийского науч­ного обще­ства кар­ди­оло­гов России и Рос­сийского меди­цин­ского обще­ства по арте­ри­аль­ной гипер­то­нии) П Кар­ди­о­вас­ку­ляр­ная терапия и про­фи­лак­тика. — 2009. — Т.8. — №4 (При­ло­же­ние 1).

2. Шаль­нова С.А., Конради А. О., Карпов Ю. А., и др. Анализ смерт­но­сти от сер­дечно-сосу­ди­стых забо­ле­ва­ний в 12 реги­о­нах Рос­сийской Феде­ра­ции, участ­ву­ю­щих в иссле­до­ва­нии «Эпи­деми­оло­гия сер­дечно-сосу­ди­стых забо­ле­ва­ний в раз­лич­ных реги­о­нах России» П Рос­сийский кар­ди­оло­ги­че­ский журнал. — 2012. — №5(97).

3. Реко­мен­да­ции по лечению арте­ри­аль­ной гипер­то­нии (ESH/ESC 2013). Рабочая группа по лечению арте­ри­аль­ной гипер­то­нии Евро­пейского обще­ства гипер­то­нии (European Society of Hypertension, ESH) и Евро­пейского обще­ства кар­ди­оло­гов (European Society of Cardiology, ESC) // Рос­сийский кар­ди­оло­ги­че­ский журнал. — 2014. — №1(105).

4. Алек­сан­дров А.А., Кисляк О. А., Леон­тьева И.В. от имени экс­пер­тов. Кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции. Диа­гно­стика, лечение и про­фи­лак­тика арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии у детей и под­рост­ков // Системные гипер­тен­зии. — 2020. — Том 17, № 2. — С. 7—35. https: // doi.org/10.26442/2075082X.2020.2.200126

5. Дегтя­рева Е. А. и соавт. Сердце и спорт у детей и под­рост­ков: про­блемы вза­и­мо­действия. — М., 2011. — 228 с.

Ожи­ре­ние, согласно оценке Всемир­ной орга­ни­за­ции здра­во­о­хра­не­ния, являясь основ­ным фак­то­ром сер­дечно-сосу­ди­стых забо­ле­ва­ний и сопут­ству­ю­щих ослож­не­ний, пред­ста­в­ляет собой одну из серьез­нейших проблем здра­во­о­хра­не­ния XXI в. во всем мире, которая, по про­гнозу, будет только нара­с­тать. Уже сейчас более 1,5 млрд людей старше 15 лет во всем мире имеют повы­шен­ный индекс массы тела (ИМТ), 1/3 из них стра­дает ожи­ре­нием. Особую тревогу вызы­вает рас­про­стра­нен­ность патоло­гии среди дет­ского насе­ле­ния. По данным про­ве­ден­ных в раз­лич­ных реги­о­нах Рос­сийской Феде­ра­ции иссле­до­ва­ний, частота встре­ча­е­мо­сти избы­точ­ной массы тела среди под­рост­ков в воз­ра­сте 12—17 лет дости­гает 12%. Вызы­вают бес­по­койство и темпы роста рас­про­стра­нен­но­сти ожи­ре­ния: так, повы­шен­ный ИМТ в воз­раст­ной кате­го­рии 12—20 лет имеют 6,9—11,8% мужчин и 13,7—16,6% женщин. Даль­нейшие дли­тель­ные наблю­де­ния демон­стри­руют только уве­ли­че­ние рас­про­стра­нен­но­сти забо­ле­ва­ния — до 52,2% у мужчин и до 34,8% у женщин к 35 годам жизни. Почти поло­вина детей с избы­точ­ной массой тела имеют повы­шен­ное систо­ли­че­ское и диа­сто­ли­че­ское арте­ри­аль­ное дав­ле­ние. Сочета­ние избы­точ­ной массы тела и арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии уве­ли­чи­вает в после­ду­ю­щем риск воз­ник­но­ве­ния инсульта и вне­за­п­ной смерти.

Факторы риска. Веро­ят­ность сохра­не­ния ожи­ре­ния во взро­с­лой жизни зависит от того, в каком воз­ра­сте поя­ви­лась избы­точ­ная масса тела и от наличия ожи­ре­ния хотя бы у одного из роди­те­лей. Избыток массы тела в воз­ра­сте до трех лет не явля­ется пре­дик­то­ром раз­ви­тия ожи­ре­ния, если нет наслед­ствен­ной пред­рас­поло­жен­но­сти. При избытке массы тела в воз­ра­сте от 3 до 6 лет веро­ят­ность сохра­не­ния ожи­ре­ния в даль­нейшем уве­ли­чи­ва­ется до 50%. Около 80% под­рост­ков с ожи­ре­нием с высокой веро­ят­но­стью оста­нутся такими же и во взро­с­лой жизни, если не пред­при­нять необ­хо­ди­мые меры. Помимо генети­че­ских и соци­ально-эко­но­ми­че­ских фак­то­ров риска, патоло­ги­че­ские про­цессы ожи­ре­ния среди насе­ле­ния, при­няв­шие мас­штабы эпи­демии, связаны в том числе и с объек­тив­ными при­чи­нами. Образ жизни совре­мен­ного чело­века опре­де­ляют тех­ни­че­ский про­гресс, про­из­вод­ство про­дук­тов питания быстрого при­го­то­в­ле­ния с син­тети­че­скими пище­выми добав­ками (фастфуд), агрес­сив­ная реклама высо­ко­ка­ло­рийных напит­ков, раз­ви­тие игровой ком­пью­тер­ной инду­стрии и, как след­ствие, сни­же­ние физи­че­ской актив­но­сти среди детей. В табл. 1 отра­жены основ­ные внеш­не­сре­до­вые (моди­фи­ци­ру­е­мые, т.е. упра­в­ля­е­мые) факторы раз­ви­тия избы­точ­ной массы тела и ожи­ре­ния.

Таблица 1. Основ­ные факторы риска раз­ви­тия избы­точ­ной массы тела и ожи­ре­ния

Факторы	Осо­бен­но­сти
Питания	Избы­точ­ное упо­тре­б­ле­ние высо­ко­ка­ло­рийных про­дук­тов питания, большие порции
	Доступ­ность и деше­ви­зна про­дук­тов быстрого при­го­то­в­ле­ния (фаст­фуда)
	Несо­блю­де­ние режима питания и отдыха, отсут­ствие зав­тра­ков
	Недо­ста­точ­ное содер­жа­ние в рационе овощей и фруктов
	Изо­би­лие доступ­ных низ­ко­ка­че­ствен­ных сладких гази­ро­ван­ных напит­ков и соков
	Отсут­ствие семейных обедов
	Про­смотр теле­пе­ре­дач во время еды; реклама пищевых про­дук­тов, не вхо­дя­щих в рацион здо­ро­вого питания, и неправиль­ных типов пище­вого пове­де­ния
	Питание вне дома со свер­ст­ни­ками
	Изме­не­ния микро­би­о­це­ноза чело­ве­че­ского орга­низма
Гипо­ди­на­мии	Низкий уровень физи­че­ской актив­но­сти, при котором потре­б­ле­ние энергии выше, чем ее расход
Семейные	Генетика, наслед­ствен­ные факторы; куль­тур­ные и вну­три­се­мейные тра­ди­ции
Пси­холо­ги­че­ские	Избы­точ­ное упо­тре­б­ле­ние пищи при стрессе, нега­тив­ных эмоциях в отсут­ствии инте­рес­ных занятий
Сон	Недо­ста­точ­ная про­дол­жи­тель­ность сна, еда в ночные часы
Соци­ально-эко­но­ми­че­ские	Низкий уровень обра­зо­ва­ния, недо­ступ­ность каче­ствен­ных про­дук­тов питания и воз­мож­но­сти зани­маться спортом

Таким образом, несмо­тря на то, что ожи­ре­ние явля­ется забо­ле­ва­нием с наслед­ствен­ной пред­рас­поло­жен­но­стью, веро­ят­ность его раз­ви­тия и степень про­я­в­ле­ния во многом зависят от образа жизни и харак­тера питания.

Учи­ты­вая рост забо­ле­ва­е­мо­сти ожи­ре­нием в послед­нее время, все более акту­аль­ной ста­но­вится про­блема нару­ше­ний сна, часто сопут­ству­ю­щая этой патоло­гии. Сон, как известно, явля­ется неотъем­ле­мой частью нор­маль­ной жиз­не­де­я­тель­но­сти чело­века. Дока­зано, что от его каче­ства зависит не только дея­тель­ность орга­низма в период бодр­ство­ва­ния, но и про­дол­жи­тель­ность жизни в целом. За послед­ние 100 лет отме­ча­ется еже­год­ное сокра­ще­ние про­дол­жи­тель­но­сти сна на 0,75 мин. Детям с ожи­ре­нием при повы­шен­ной сон­ли­во­сти в дневное время, храпе и оста­нов­ках дыхания во время сна пока­зано про­ве­де­ние ночной поли­со­мно­гра­фии для исклю­че­ния син­дрома обструк­тив­ного апноэ во сне. Частота этого син­дрома у детей с избы­точ­ной массой тела и ожи­ре­нием дости­гает 38% по срав­не­нию с 3% в общей попу­ля­ции. Это про­ис­хо­дит вслед­ствие изме­не­ния образа жизни, но не в связи с умень­ше­нием потреб­но­сти чело­века во сне. Сон чело­века пред­ста­в­ляет собой цик­ли­че­ский и сложно орга­ни­зо­ван­ный процесс. В основе его струк­туры зало­жены 2 фазы — мед­лен­ный (non-REM) и быстрый (REM) сон. Так, в фазу мед­лен­ного сна наблю­да­ется про­грес­си­ру­ю­щее сни­же­ние частоты сер­деч­ных сокра­ще­ний, систем­ного арте­ри­аль­ного дав­ле­ния. Фаза мед­лен­ного сна может рас­сма­т­ри­ваться как период отно­си­тельно низкой актив­но­сти мозга, во время которой регу­ля­тор­ная спо­соб­ность мозга активно про­дол­жа­ется и сохра­нены дви­же­ния тела. Фаза REM-сна харак­те­ри­зу­ется выра­жен­ным сни­же­нием мышеч­ного тонуса, высоким уровнем кор­ти­каль­ной актив­но­сти, что сочета­ется со сно­ви­де­ни­ями и эпи­зо­ди­че­скими пери­о­дами быстрого дви­же­ния глаз, которые явля­ются отли­чи­тель­ным при­зна­ком этой фазы. Фазы мед­лен­ного и быстрого сна чере­ду­ются в течение ночи цик­ли­че­ски. Таким образом, весь ночной сон состоит из 4—5 циклов. В послед­нее время про­ве­дено доста­точ­ное коли­че­ство иссле­до­ва­ний, под­твер­жда­ю­щих небла­го­при­ят­ное влияние нару­ше­ний сна не только на физи­че­ское и когни­тив­ное раз­ви­тие, но и на обмен веществ в целом, что служит при­чи­ной раз­ви­тия забо­ле­ва­ний и/или отя­го­ще­ния уже име­ю­щихся. Известно, что хро­ни­че­ское недо­сы­па­ние со вре­ме­нем может про­во­ци­ро­вать раз­ви­тие сер­дечно-сосу­ди­стой патоло­гии. Не так давно выя­в­лена вза­и­мо­связь сна с регу­ля­цией гоме­о­стаза глюкозы и кон­тро­лем аппетита: нару­ше­ние сна спо­соб­ствует росту рас­про­стра­нен­но­сти ожи­ре­ния и сахар­ного диабета 2-го типа.

Кли­ни­че­ские про­я­в­ле­ния. Раз­ви­тие ожи­ре­ния, как правило, про­ис­хо­дит посте­пенно, и его кли­ни­че­ские про­я­в­ле­ния зависят не только от степени выра­жен­но­сти про­цесса, но и от локали­за­ции пре­и­му­ще­ствен­ного отло­же­ния жира. В орга­низме чело­века суще­ствуют локаль­ные вис­це­раль­ные жировые депо — пече­ноч­ное, абдо­ми­наль­ное, мышеч­ное, пери­вас­ку­ляр­ное, почеч­ное, эпи­кар­ди­аль­ное. При избы­точ­ном накоп­ле­нии жира в пече­ноч­ном депо (стеатоз печени) нару­ша­ется инсу­ли­но­по­сре­до­ван­ное инги­би­ро­ва­ние глюкозы, сни­жа­ется сти­му­ли­ру­е­мое инсу­ли­ном усво­е­ние глюкозы в ске­лет­ных мышцах и инги­би­ро­ва­ние липо­лиза. Накоп­ле­ние жира в печени, воз­можно, явля­ется основ­ной при­чи­ной раз­ви­тия пече­ноч­ной, а впо­след­ствии пери­фе­ри­че­ской инсу­ли­но­ре­зи­стен­т­но­сти. Участки вис­це­раль­ного жира в брюшной полости обра­зуют абдо­ми­наль­ное жировое депо. Дока­зана связь абдо­ми­наль­ной жировой ткани с мета­бо­ли­че­скими нару­ше­ни­ями и кар­ди­о­вас­ку­ляр­ным риском, раз­ви­тием дисли­пи­демии, инсу­ли­но­ре­зи­стен­т­но­сти, сахар­ного диабета 2-го типа и арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии.

Суще­ствует мышеч­ное жировое депо. Жировые клетки мышеч­ной ткани могут сти­му­ли­ро­вать уве­ли­че­ние обра­зо­ва­ния цито­ки­нов, которые спо­соб­ствуют раз­ви­тию инсу­ли­но­ре­зи­стен­т­но­сти мышеч­ных волокон. Жировая ткань рас­по­ла­га­ется прак­ти­че­ски вокруг всех сосудов в орга­низме, образуя пери­вас­ку­ляр­ное жировое депо. Осо­бенно много ади­по­ци­тов вокруг коро­нар­ных сосудов и аорты. Жировая ткань выпол­няет не только опорную роль для сосудов, но и содер­жит мно­же­ство биоло­ги­че­ских сое­ди­не­ний — цито­ки­нов и хемо­ки­нов. В част­но­сти, меха­ни­че­ское сда­в­ле­ние жиром почеч­ных вен и лим­фа­ти­че­ских сосудов ведет к повы­ше­нию вну­три­по­чеч­ного дав­ле­ния и уве­ли­че­нию реаб­сор­б­ции натрия, что явля­ется одним из меха­низ­мов раз­ви­тия арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии у тучных паци­ен­тов; в свою очередь, акти­ва­ция ренин-анги­о­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой системы при­во­дит к раз­ви­тию инсу­ли­но­ре­зи­стен­т­но­сти и сахар­ного диабета 2-го типа. Раз­но­об­разные послед­ствия для всего орга­низма ребенка при ожи­ре­нии, дающие пред­ста­в­ле­ние о серьез­но­сти про­блемы, пред­ста­в­лены в табл. 2.

Таблица 2. Послед­ствия дет­ского ожи­ре­ния

Ассо­ци­и­ро­ван­ные нару­ше­ния и забо­ле­ва­ния	Пояс­не­ния
Патоло­гия сер­дечно-сосу­ди­стой системы	Арте­ри­аль­ная гипер­тен­зия, эндо­те­ли­аль­ная дисфун­к­ция, ремо­де­ли­ро­ва­ние сосудов, гипер­сим­па­ти­ко­то­ния, гипер­тро­фия мио­карда левого желу­дочка, ате­ро­с­кле­роз (изме­не­ние липи­до­граммы крови)
Патоло­гия пище­ва­ри­тель­ной системы	Гастро­эзо­фа­ге­аль­ная рефлюкс­ная болезнь, желч­но­ка­мен­ная болезнь, неал­ко­голь­ная жировая болезнь печени (гепатоз)
Патоло­гия опорно-дви­га­тель­ной системы	Сни­же­ние мобиль­ной спо­соб­но­сти, осте­о­ар­триты, спон­ди­ло­ли­стез и др.
Нару­ше­ние угле­вод­ного обмена	Инсу­ли­но­ре­зи­стен­т­ность, повы­ше­ние уровня гли­кемии натощак, сахар­ный диабет 2-го типа
Ночной гипо­вен­ти­ля­ци­он­ный синдром и синдром обструк­тив­ного апноэ сна	Ассо­ци­и­ру­ется с частыми легоч­ными забо­ле­ва­ни­ями, гастро­эзо­фа­ге­аль­ным рефлюк­сом, нейро­ко­гни­тив­ными нару­ше­ни­ями, нару­ше­нием функции сер­дечно-сосу­ди­стой системы и угле­вод­ного обмена
Патоло­гия иммун­ной системы	Сов­местно с гипо­вен­ти­ля­ци­он­ным син­дро­мом вызы­вает более высокую частоту брон­хи­тов и инфек­ций верхних дыха­тель­ных путей
Патоло­гия кожи и сли­зи­стых оболо­чек	Повы­шен­ная склон­ность к кожным инфек­циям, акне, полосам рас­тя­же­ния (стрии), дли­тель­ному зажи­в­ле­нию ран

Оценка основ­ных пока­за­те­лей физи­че­ского раз­ви­тия, массы тела и роста, про­во­дится в соот­вет­ствии с послед­ними реко­мен­да­циям Всемир­ной орга­ни­за­ции здра­во­о­хра­не­ния (http: // www.who.int/growthref/who2007_weight_for_age/en/index.html): «ИМТ, который рас­счи­ты­ва­ется по формуле: масса (кг) / рост (м)2, явля­ется основ­ным инстру­мен­том скри­нинга нару­ше­ний массы тела. Нор­маль­ные зна­че­ния ИМТ, по реко­мен­да­циям ВОЗ, оце­ни­ва­ются при пока­за­теле ±1 стан­дарт­ное откло­не­ние (SD) от медианы нормы в зави­си­мо­сти от воз­ра­ста и пола; избы­точ­ная масса тела — при 1SD<ИMT<2SD, ожи­ре­ние — при ИМТ»2SD (или ИМТ»95-го пер­цен­тиля по полу и воз­ра­сту). Мор­бид­ное ожи­ре­ние опре­де­ля­ется как >3SD, или >120% от 95-го пер­цен­тиля для воз­ра­ста и пола, или 35 кг/м2. Для выяс­не­ния причин мор­бид­ного ожи­ре­ния необ­хо­димо обсле­до­ваться у врача. Тра­ди­ци­онно иногда еще при­ме­ня­ются кри­те­рии, которые были приняты для исполь­зо­ва­ния у взро­с­лых:

* нор­маль­ная масса тела: зна­че­ние ИМТ»18,5 кг/м2, но <25 кг/м2;

* избы­точ­ная масса тела: зна­че­ние ИМТ»25 кг/м2, но <30 кг/м2;

* ожи­ре­ние: зна­че­ние ИМТ »30 кг/м2».

Пер­вич­ная про­фи­лак­тика избы­точ­ной массы тела и ожи­ре­ния. Согласно позиции ВОЗ, «важ­ность вовле­че­ния всей семьи в про­грамму по под­дер­жа­нию нор­маль­ной массы тела не вызы­вает сомне­ния. Необ­хо­димо обучать роди­те­лей основам «здо­ро­вого вос­пита­ния», осо­бенно вопро­сам диеты и физи­че­ской актив­но­сти. Прак­тика пока­зы­вает, что перевод только одного ребенка на диети­че­ское питание, если вся семья про­дол­жает при­дер­жи­ваться других правил питания, мало­эф­фек­ти­вен. Важно при­ви­вать детям здо­ро­вые при­вычки, при этом избе­гать слишком строгих диет. Также важно не исполь­зо­вать пищу в каче­стве поощре­ния или нака­за­ния. Основ­ным напра­в­ле­нием в вос­пита­нии ребенка должно быть поощре­ние его созна­тель­ного отно­ше­ния к про­блеме под­дер­жа­ния нор­маль­ной массы тела, кон­троль за гиги­е­ной сна. Раци­о­наль­ное питание (стиль питания и объем пищи), опти­маль­ная физи­че­ская нагрузка и добро­же­ла­тель­ные вну­три­се­мейные отно­ше­ния должны стать нор­маль­ным образом жизни семьи».

Про­фи­лак­тика. Важ­ность про­блемы раннего выя­в­ле­ния и про­фи­лак­тики ожи­ре­ния оче­видна, так как случаи ранней мани­фе­ста­ции ожи­ре­ния отли­ча­ются наи­бо­лее тяжелым тече­нием, высо­кими сте­пе­нями избытка массы тела, обу­сло­в­ли­вая раннее раз­ви­тие ате­ро­с­кле­роза. С уве­ли­че­нием срока забо­ле­ва­ния оно сопро­во­жда­ется сер­дечно-сосу­ди­стыми забо­ле­ва­ни­ями, гепа­то­би­ли­ар­ной патоло­гией, сахар­ным диа­бетом, пода­грой и др., которые явля­ются при­чи­ной смерти тучных больных, сокра­щая их среднюю про­дол­жи­тель­ность жизни на 7—10 лет.

Пути про­фи­лак­тики ожи­ре­ния пред­ста­в­лены в табл. 3.

Таблица 3. Реко­мен­да­ции ВОЗ по про­фи­лак­тике ожи­ре­ния у детей и под­рост­ков в семье

Пред­ло­же­ния по обес­пе­че­нию здо­ро­вого питания дома
Для детей и под­рост­ков	• Обес­пе­чи­вать здо­ро­вый завтрак перед уходом в школу • Пре­до­ста­в­лять в школь­ных буфетах здо­ро­вую еду (цельное зерно, овощи, фрукты) • Содейство­вать потре­б­ле­нию фруктов и овощей • Огра­ни­чи­вать потре­б­ле­ние высо­ко­ка­ло­рийных про­дук­тов с низким содер­жа­нием пита­тель­ных веществ (напри­мер, готовых закусок в упа­ков­ках) • Огра­ни­чи­вать потре­б­ле­ние сладких про­хла­ди­тель­ных напит­ков • Орга­ни­зо­вы­вать обеды/ужины в семей­ном кругу • Огра­ни­чи­вать воз­действие рекламы (напри­мер, огра­ни­чи­вать про­смотр теле­ви­зи­он­ных про­грамм) • Обучать детей тому, как не под­да­ваться соблазнам и проти­во­сто­ять воз­действию рекламы • Обес­пе­чи­вать инфор­ма­цией для соз­да­ния навыков выбора здо­ро­вых про­дук­тов питания
Пред­ло­же­ния по сти­му­ли­ро­ва­нию физи­че­ской актив­но­сти дома
• Умень­шать время неак­тив­ных занятий (напри­мер, время, про­во­ди­мое перед теле­ви­зо­ром или за ком­пью­те­ром) • Поощрять безо­пас­ное хожде­ние/езду на вело­сипеде в школу и на другие обще­ствен­ные меро­при­ятия • Сделать физи­че­скую актив­ность частью еже­д­нев­ной жизни семьи, выделив время для семейных про­гу­лок или сов­мест­ных актив­ных игр • Следить за тем, чтобы физи­че­ская актив­ность соот­вет­ство­вала воз­ра­сту, и обес­пе­чить защит­ные при­с­по­со­б­ле­ния, такие как шлемы, напуль­с­ники, нако­лен­ники

Главный принцип про­фи­лак­тики и лечения ожи­ре­ния у детей — изме­не­ние стиля жизни: сочета­ние лечеб­ного питания с повы­ше­нием физи­че­ской актив­но­сти. Лечеб­ное питание осно­вано на сни­же­нии энер­гети­че­ской цен­но­сти пищи и дости­же­нии отри­ца­тель­ного энер­гети­че­ского баланса. Дефи­цита энергии легче достичь путем умень­ше­ния коли­че­ства потре­б­ля­е­мой пищи, чем с помощью повы­ше­ния физи­че­ской актив­но­сти. Меди­ка­мен­то­зная терапия ожи­ре­ния у под­рост­ков огра­ни­чена, хирур­ги­че­ское лечение ожи­ре­ния у лиц в воз­ра­сте младше 18 лет в нашей стране не раз­ре­шено.

Ожи­ре­ние можно побо­роть в детской попу­ля­ции, лишь сфор­ми­ро­вав у ребенка здо­ро­вый образ жизни, с уча­стием спе­ци­али­стов раз­лич­ных напра­в­ле­ний (педи­а­тров, педа­го­гов, пси­холо­гов), а также его микро­о­кру­же­ния дома (роди­тели) и в школе.

ЛИТЕ­РА­ТУРА

1. Реко­мен­да­ции по диа­гно­стике, лечению и про­фи­лак­тике ожи­ре­ния у детей и под­рост­ков. / Под ред. А. А. Алек­сан­дрова, В. А. Петер­ко­вой. — М.: Прак­тика, 2015. — с. 135.

2. Диа­гно­стика и лечение ожи­ре­ния у детей и под­рост­ков. В кн.: Феде­раль­ные кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции (про­то­колы) по ведению детей с эндо­крин­ными забо­ле­ва­ни­ями. / Под ред. И. И. Дедова, В. А. Петер­ко­вой. — М.: Прак­тика, 2014. — С. 163—183.

3. Петер­кова В.А., Ремизов О. В. Ожи­ре­ние в детском воз­ра­сте // Ожи­ре­ние и мета­бо­лизм. — 2004. — №1. — С. 17—23.

4. Всемир­ная орга­ни­за­ция здра­во­о­хра­не­ния. Центр СМИ. Инфор­ма­ци­он­ные бюл­летени. Ожи­ре­ние и избы­точ­ный вес [элек­трон­ный ресурс]. Доступ­пно по: http: // www.who.int/mediacentre/factsheets/ru/.

5. Розанов В. Б. Про­гно­сти­че­ское зна­че­ние фак­то­ров риска сер­дечно-сосу­ди­стых забо­ле­ва­ний, свя­зан­ных с ате­ро­с­кле­ро­зом, у детей и под­рост­ков и отде­лан­ные резуль­таты про­фи­лак­ти­че­ского вме­ша­тель­ства: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М., 2007.

6. Кожев­ни­кова О. В. Факторы риска и маркеры ранней диа­гно­стики сер­дечно-сосу­ди­стых болез­ней у детей: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М., 2016.

7. Кожев­ни­кова О.В., Нама­зова-Бара­нова Л.С., Мыт­ни­кова Ю.С., и др. Ожи­ре­ние и нару­ше­ния сна у детей // Педи­а­три­че­ская фар­ма­коло­гия. — 2016. — Т.13. — №6. — С. 571—576.

Про­блема сни­же­ния зрения про­дол­жает оста­ваться акту­аль­ной медико-соци­аль­ной про­бле­мой на про­тя­же­нии многих десяти­летий. При­чи­ной плохого зрения чаще всего явля­ется бли­зо­ру­кость, или миопия (от греч. myo — щурю, ops — глаз). Забо­ле­ва­ние чаще воз­ни­кает в школь­ном воз­ра­сте: в среднем 25—30% выпускни­ков школ стра­дают бли­зо­ру­ко­стью, причем с каждым годом число уча­щихся с миопией уве­ли­чи­ва­ется, а степень патоло­гии нередко воз­ра­с­тает.

Несмо­тря на несо­мнен­ные успехи, достиг­ну­тые в послед­ние годы в про­фи­лак­тике и лечении бли­зо­ру­ко­сти, забо­ле­ва­ние нередко при­во­дит к необра­ти­мым изме­не­ниям глаз­ного дна и суще­ствен­ному сни­же­нию зрения в молодом тру­до­с­по­соб­ном воз­ра­сте. В Рос­сийской Феде­ра­ции к моменту совер­шен­но­летия при­мерно 1/5 школь­ни­ков огра­ни­чена в выборе про­фес­сии именно по причине бли­зо­ру­ко­сти. У уче­ни­ков младших классов частота бли­зо­ру­ко­сти соста­в­ляет 6—8%, у старших школь­ни­ков уве­ли­чи­ва­ется до 25—30%, в гим­на­зиях и лицеях этот пока­за­тель дости­гает 50%, т.е. у каждого второго ученика зрение вдаль снижено. Период про­грес­си­ро­ва­ния забо­ле­ва­ния сов­па­дает с обу­че­нием в школе («школь­ная бли­зо­ру­кость»), именно поэтому выя­в­ле­ние и про­фи­лак­тику раз­ви­тия миопии, в том числе ее ослож­не­ний, целе­со­об­разно про­во­дить в это время.

Известно более 50 фак­то­ров риска раз­ви­тия миопии, наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ными из которых явля­ются генети­че­ская пред­рас­поло­жен­ность (если мама и папа носят очки, веро­ят­нее всего, ребенок тоже имеет про­блемы со зрением), исполь­зо­ва­ние ком­пью­те­ров и гаджетов без учета про­ве­ден­ного времени (уже невоз­можно пред­ставить совре­мен­ных школь­ни­ков без элек­трон­ных устройств в руках), недо­ста­точ­ное физи­че­ское раз­ви­тие ребенка и/или его неправиль­ное питание.

Подход к про­блеме миопии всегда ком­плекс­ный, про­фи­лак­тика ее раз­ви­тия — это ряд меро­при­ятий, осу­ще­ст­в­ля­е­мых не только роди­те­лями дома, но и педа­го­гами в школе.

Задача взро­с­лых — объ­яс­нить опас­ность бли­зо­ру­ко­сти и убедить ребенка серьезно отно­ситься к своему здо­ро­вью — носить очки, если это необ­хо­димо; при кате­го­ри­че­ском отказе (такое бывает) — про­бо­вать аль­тер­на­тив­ные методы кор­рек­ции, такие как дневные мягкие кон­так­т­ные или орто­ке­ра­толо­ги­че­ские (ночные) линзы.

Основ­ным момен­том явля­ется пре­дот­вра­ще­ние зри­тель­ного утом­ле­ния.

1. РЕЖИМ ЗРИ­ТЕЛЬ­НЫХ НАГРУ­ЗОК

Про­фи­лак­тика бли­зо­ру­ко­сти у школь­ни­ков под­ра­зу­ме­вает повы­шен­ное вни­ма­ние и кон­троль со стороны взро­с­лого за осанкой ребенка, рас­сто­я­нием глаз от ком­пью­тера/книг во время выпол­не­ния им учебных заданий, а также пре­ду­пре­жде­ние чтения в поло­же­нии лежа во время досу­го­вых меро­при­ятий.

2. ПРАВИЛЬ­НАЯ ЭРГО­НО­МИКА РАБО­ЧЕГО МЕСТА В ШКОЛЕ

Высота мебели дома и в школе должна соот­вет­ство­вать росту ребенка (табл.).

Таблица. Опре­де­ле­ние высоты стола в зави­си­мо­сти от роста ребенка

Рост, см	Высота сидения над полом, см	Высота стола над полом, см
90—99	24	43
100—109	27	47
110—119	32	52
120—129	34	56
130—139	38	62
140—149	41	68
150—159	45	72

В учре­жде­ниях, осу­ще­ст­в­ля­ю­щих обра­зо­ва­тель­ную дея­тель­ность, с про­фи­лак­ти­че­ской целью быстрого утом­ле­ния глаз необ­хо­димо соз­да­вать бла­го­при­ят­ные условия для зри­тель­ной работы уча­щихся. В первую очередь имеет зна­че­ние правиль­ное осве­ще­ние учебной комнаты. Так, если осве­щен­ность рабочих мест в первом ряду от свето­не­су­щей стены (рас­сто­я­ние от стены 1 м) принять за 100%, то во втором ряду она соста­в­ляет при­мерно 40%, в третьем — 25%, к тому же в пас­мур­ную погоду даже при исполь­зо­ва­нии искус­ствен­ного осве­ще­ния света в 3-м ряду бывает недо­ста­точно. Таким образом, в течение года уча­щихся необ­хо­димо пере­са­жи­вать, меняя их рабочие места. Гиги­е­ни­че­ские тре­бо­ва­ния к осве­ще­нию: доста­точ­ный уровень осве­щен­но­сти; рав­но­мер­ное рас­пре­де­ле­ние яркости в поле зрения; отсут­ствие сле­пя­щего действия от источ­ника света; отсут­ствие резких теней в поле зрения.

Дневной свет должен про­ни­кать в учебное поме­ще­ние бес­пре­пят­ственно. Для устра­не­ния сле­пя­щего действия прямых сол­неч­ных лучей исполь­зуют шторы светлых тонов или жалюзи. Есте­ствен­ная осве­щен­ность в классе зависит не только от прямого света, но и от света, отра­жен­ного от потолка и стен. Если есте­ствен­ного света недо­ста­точно, исполь­зуют сме­шан­ное осве­ще­ние. Мнение о том, что сме­шан­ное осве­ще­ние вредно, неверно. Сме­шан­ное осве­ще­ние лучше, чем одно искус­ствен­ное. Осве­щен­ность поверх­но­сти парты в классе должна быть не ниже 300 люкс. Люми­нес­цен­т­ные лампы имеют ряд таких пре­и­му­ще­ств, как малая яркость; мягкий ровный свет; спектр в видимой его части, близкий к днев­ному. Очень важна степень рав­но­мер­но­сти осве­ще­ния (отно­ше­ние наи­мень­шей осве­щен­но­сти наи­боль­шей в пре­де­лах рабочей поверх­но­сти). Большая разница в яркости на рабочей поверх­но­сти, а также раз­ли­чия в ее яркости и окру­жа­ю­щего поля при­во­дят к сни­же­нию зри­тель­ной рабо­то­с­по­соб­но­сти.

3. ОРГА­НИ­ЗА­ЦИЯ РАБО­ЧЕГО МЕСТА ШКОЛЬ­НИКА ДОМА

Свет должен падать слева, а если ребенок — левша, то справа.

Стул с невы­со­кой спинкой, соот­вет­ству­ю­щий росту ребенка. Опти­маль­ное рас­сто­я­ние для объекта зри­тель­ной работы — 30—35 см. Нередко уча­щи­еся сокра­щают это рас­сто­я­ние, что спо­соб­ствует раз­ви­тию или про­грес­си­ро­ва­нию бли­зо­ру­ко­сти. В случае если это связано с недо­ста­точ­но­стью зрения (при­бли­жа­ясь к объекту раз­ли­че­ния, ребенок пыта­ется уве­ли­чить его), необ­хо­димо назна­че­ние кор­ри­ги­ру­ю­щих очков. Иногда при­бли­же­ние глаз к книге или тетради обу­сло­в­лено утом­ле­нием мышц шеи и спины, под­дер­жи­ва­ю­щих голову.

Рабочая поза — сидя с прямой спиной, ступни каса­ются пола, ноги согнуты под углом 90 гра­ду­сов в колен­ном и тазо­бед­рен­ном суста­вах.

Рас­сто­я­ние от глаз до тетради/книги — не менее 25—35 см для уче­ни­ков 1—4-го класса и не менее 30—45 см для школь­ни­ков 5—11-х классов, до экрана — не менее 50 см!

Дли­тель­ность ста­ти­че­ского поло­же­ния в позе сидя не должна пре­вы­шать 15—20 мин.

Для про­фи­лак­тики нару­ше­ния зрения и осанки каждые 15—20 мин важно устра­и­вать физ­куль­т­ми­нутки!

Регу­лярно про­вет­ри­вайте поме­ще­ние не менее 5—10 мин.

Первый ком­плекс упраж­не­ний спо­соб­ствует улуч­ше­нию микро­цир­ку­ля­ции жид­ко­сти внутри глаза и ста­би­ли­за­ции кро­во­тока

1. Сжимать и раз­жи­мать веки, задер­жи­вая каждое поло­же­ние на 3—5 сек. 6—8 под­хо­дов.

2. Быстро моргать 25 сек, 2 сек перерыв, упраж­не­ние пов­то­рить.

3. Минуту мас­си­ро­вать сом­кну­тые веки поду­шеч­ками ука­за­тель­ных пальцев.

4. Легко при­да­в­ли­вать глазные яблоки сквозь веко по 3 сек. После отдыха пов­то­рить упраж­не­ние 3—4 раза.

5. Поду­шеч­ками ука­за­тель­ных пальцев нада­в­ли­вать на кожу над­бров­ной дуги, ока­зы­вая сопроти­в­ле­ние мышцам лба и подвиж­ного века. Пов­то­рять упраж­не­ние 6—8 раз.

Второй ком­плекс упраж­не­ний обес­пе­чи­вает укреп­ле­ние всех групп мышц опти­че­ской системы, снижает шансы на угнете­ние зри­тель­ной функции.

1. Без изме­не­ния поло­же­ния головы пере­во­дить взгляд с точки потолка на пол. Пов­то­рить 8—12 раз.

2. Пере­во­дить взгляд справа налево, вниз и вверх, по диа­го­нали и обратно. Поло­же­ние головы не менять. Пов­то­рить 8—12 раз.

3. Пере­во­дить взгляд направо, налево и обратно. Пов­то­рить 8—12 раз.

4. Дви­же­ние глазами по кругу сначала по часовой стрелке, потом обратно. Пов­то­рить 8—12 раз.

Третий ком­плекс упраж­не­ний призван улуч­шить акко­мо­да­цию — важ­нейшую функцию опти­че­ской системы. Выпол­нять ком­плекс лучше стоя, не меняя позу и позицию.

1. Сфо­ку­си­ро­вать взгляд на дальней точке, затем пере­ве­сти на ука­за­тель­ный палец, вытя­ну­тый на рас­сто­я­нии 25—30 см от носа. Пов­то­рить 10—12 раз.

2. Посмо­треть на палец в 25—30 см от лица, при­бли­зить палец к носу, взгляд, соот­вет­ственно, пере­ве­сти за ним. Пов­то­рить 10 раз.

3. Пов­то­рить пре­ды­ду­щие упраж­не­ния поо­че­редно с каждым глазом, закры­вая второй ладонью. Каждый глаз отра­бо­тать по 8—10 раз.

В самом назва­нии правила скрыта инструк­ция: во время работы за ком­пью­те­ром каждые 20 мин нужно делать перерыв на 20 сек, и в это время смо­треть на пред­меты, уда­лен­ные на рас­сто­я­ние не менее 6 м (20 футов).

Для выпол­не­ния упраж­не­ния следует исполь­зо­вать оконное стекло и цветную метку на нем раз­ме­ром 3—5 мм. Следует найти какой-либо уда­лен­ный объект, который про­хо­дит через эту метку, и зафик­си­ро­вать взгляд на 1—2 сек, затем пере­ве­сти его на отда­лен­ный предмет на такое же время.

Важным эле­мен­том пре­ду­пре­жде­ния зри­тель­ного утом­ле­ния и бли­зо­ру­ко­сти явля­ется правиль­ное поло­же­ние ребенка во время занятий. Обычно правиль­ная посадка выра­ба­ты­ва­ется уже в младших классах: спина выпрям­лена, голова слегка накло­нена, плечи на одном уровне, пояс­ница опи­ра­ется на спинку стула. Между грудью и краем стола должно быть неболь­шое рас­сто­я­ние, для чего перед­ний край сиденья задви­гают за край стола или парты (рис.).

4. РЕЖИМ ТРУДА И ОТДЫХА

Раз­ви­тие бли­зо­ру­ко­сти свя­зы­вают с повы­шен­ной зри­тель­ной нагруз­кой с раннего дет­ского воз­ра­ста. Именно поэтому большое зна­че­ние в про­фи­лак­тике бли­зо­ру­ко­сти имеет чере­до­ва­ние учеб­ного про­цесса с раци­о­наль­ным отдыхом и упраж­не­ни­ями для глаз: через каждые 25 мин чтения или письма закрыть глаза, отки­нув­шись на стуле, рас­сла­биться, поси­деть 2—3 мин в покое; спустя 15 мин работы — дви­же­ние глазами вверх, вниз, в сторону в течение 2—3 мин; через 20 мин занятий вновь про­ве­сти физ­куль­тур­ную паузу или выпол­нить работу по дому.

Не допус­ка­ется чтение лежа, поскольку человек в таком поло­же­нии ста­ра­ется, прежде всего, создать удобное поло­же­ние для рук, которые быстро устают в связи с необ­хо­ди­мо­стью удер­жа­ния книги. При этом при­хо­дится фик­си­ро­вать текст глазами в нео­быч­ном поло­же­нии книги, что при­во­дит к излиш­нему напря­же­нию глазных мышц и утом­ле­нию зрения.

Вредно читать в тран­с­порте. Неу­стой­чи­вое поло­же­ние текста во время дви­же­ния затруд­няет фик­са­цию напи­сан­ного, вызы­вает напря­же­ние мышц глаза и побу­ждает при­бли­жать текст к глазам, вызывая утом­ле­ние и оптими­зи­руя раз­ви­тие бли­зо­ру­ко­сти.

Про­смотр теле­ви­зи­он­ных передач бли­зо­ру­кими допу­стим при соблю­де­нии опре­де­лен­ных условий. Рас­сто­я­ние от глаз до экрана должно быть не менее 3 м (чем экран больше, тем дальше от него следует рас­по­ла­гаться). Экран должен быть несколько ниже линии взора, т.е. взгляд напра­в­ля­ется сверху вниз.

Основ­ная задача про­фи­лак­тики бли­зо­ру­ко­сти — как можно раньше устра­нить все небла­го­при­ят­ные факторы в жизни ребенка, которые раньше или позже могут при­ве­сти к бли­зо­ру­ко­сти. Большая роль в этом отво­дится не только меди­цин­ским работ­ни­кам и роди­те­лям, но и пре­по­да­ва­те­лям.

Про­фи­лак­ти­че­ские меро­при­ятия, начатые с «группой риска» в дош­коль­ных учре­жде­ниях, должны про­дол­жаться в школе. Каждый пре­по­да­ва­тель и вос­пита­тель должен знать и выпол­нять все реко­мен­да­ции врача-офталь­молога по отно­ше­нию к детям этой группы.

Кроме того, важно общее укреп­ле­ние орга­низма, для чего необ­хо­дима правиль­ная орга­ни­за­ция режима дня. Помощь педа­гогу в про­фи­лак­тике бли­зо­ру­ко­сти окажут сле­ду­ю­щие реко­мен­да­ции:

* учебную и оздо­ро­ви­тель­ную работу в классах про­во­дить по прин­ципу огра­ни­че­ния зри­тель­ной нагрузки и уси­ле­ния физи­че­ской и слу­хо­вой актив­но­сти;

* тру­до­вое вос­пита­ние детей с бли­зо­ру­ко­стью не должно сопро­во­ждаться дли­тель­ной зри­тель­ной нагруз­кой;

* в про­цессе занятий тре­бу­ются интер­валы для отдыха глаз;

* осу­ще­ст­влять кон­троль за правиль­ной посад­кой, ноше­нием очков;

* не реже 2—3 раз в год пере­са­жи­вать уча­щихся, меняя им ряды;

* осу­ще­ст­влять кон­троль за свето­вым режимом в классе и каче­ством нагляд­ных пособий, бумаги;

* про­во­дить беседы с роди­те­лями о режиме занятий и отдыха дома.

5. КАК ВОВРЕМЯ ЗАМЕТИТЬ ПРИ­ЗНАКИ БЛИ­ЗО­РУ­КО­СТИ?

Пора посетить врача-офталь­молога, если ваш школь­ник:

* посто­янно щурится, чтобы рас­смо­треть уда­лен­ные пред­меты;

* начал суту­литься, стал держать голову под накло­ном в сторону или вперед; жалу­ется на уста­лость и голов­ную боль, стал хуже учиться;

* у него повышен уровень тре­вож­но­сти;

* жалу­ется на ощу­ще­ние сухости и даже боль в глазах при выпол­не­нии домаш­него задания, дли­тель­ном чтении, про­смо­тре теле­пе­ре­дач;

* жалу­ется на невоз­мож­ность рас­смо­треть, что учитель пишет на доске.

Чем раньше будет начато лечение бли­зо­ру­ко­сти, осо­бенно про­грес­си­ру­ю­щей, тем больше воз­мож­но­стей откры­ва­ется для пре­ду­пре­жде­ния ее ослож­не­ний.

Регу­лярно посе­щайте врача-офталь­молога и ни в коем случае не зани­майтесь само­ле­че­нием!

ЛИТЕ­РА­ТУРА

1. Тарутта Е. П., Про­ску­рина О.В., Тара­сова Н.А., и др. Отда­лен­ные резуль­таты очковой кор­рек­ции с пери­фо­каль­ным дефо­ку­сом у детей с про­грес­си­ру­ю­щей миопией. Вестник офталь­моло­гии. 2019;(5):46—53.

2. Тарутта Е. П., Про­ску­рина О.В., Тара­сова Н.А., и др. Основ­ные прин­ципы опти­че­ской про­фи­лак­тики воз­ник­но­ве­ния и про­грес­си­ро­ва­ния миопии. Сборник научных трудов «XIII Рос­сийский обще­на­ци­о­наль­ный офталь­моло­ги­че­ский форум». Т.1. М., 2020. С. 259—263.

3. Катар­гина Л .А., Михайлова Л .А. Состо­я­ние детской офталь­моло­ги­че­ской службы в Рос­сийской Феде­ра­ции (2012/2013 гг.). Рос­сийская педи­а­три­че­ская офталь­моло­гия. 2015;(1):5—10.

4. Офталь­моло­гия: феде­раль­ные кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции. Под ред. В. В. Нероева. М., 2019. С. 228—266.

5. Сайда­шева Э. И. Ком­пью­тер­ный зри­тель­ный синдром и школь­ная бли­зо­ру­кость: совре­мен­ные подходы к про­фи­лак­тике и лечению. Учебное пособие для врачей. СПб., 2013. 32 с.

Затруд­не­ние носо­вого дыхания не только при­но­сит дис­ком­форт ребенку, но и отри­ца­тельно ска­зы­ва­ется на функции жиз­ненно важных органов и систем, фор­ми­ро­ва­нии грудной клетки и лице­вого скелета, интел­лек­ту­аль­ном раз­ви­тии ребенка. Резуль­та­том хро­ни­че­ской гипок­сии явля­ются патоло­ги­че­ская дневная сон­ли­вость, голов­ная боль, огра­ни­че­ние вни­ма­ния, слабая память, повы­шен­ное арте­ри­аль­ное дав­ле­ние, легоч­ная гипер­тен­зия, гипо­тро­фия, асте­но­не­в­роти­че­ское ано­маль­ное пове­де­ние и отста­ва­ние в физи­че­ском раз­ви­тии.

Оче­видно, что ребенок с плохим носовым дыха­нием нужда­ется в при­сталь­ном вни­ма­нии роди­те­лей и спе­ци­али­стов.

Среди причин назаль­ной обструк­ции можно выде­лить вро­жден­ные и при­об­ретен­ные. К вро­жден­ным отно­сятся ано­малии наруж­ного стро­е­ния и стро­е­ния полости носа, челюстно-лицевой области, в том числе при син­дро­мах Трит­т­чера-Кол­линза, Крузона и др., атрезия хоан, вро­жден­ные дер­мо­ид­ные кисты наруж­ного носа, вро­жден­ная плос­ко­кле­точ­ная кар­ци­нома носо­глотки и ряд других.

Среди при­об­ретен­ных забо­ле­ва­ний — острые и хро­ни­че­ские риниты, сину­ситы, аде­но­и­диты, аллер­ги­че­ский ринит, травмы носа и челюстно-лицевой области, гипер­тро­фия аде­но­и­дов, гипер­тро­фия нижних носовых раковин, искри­в­ле­ние пере­го­родки носа, пер­фо­ра­ция пере­го­родки носа, ново­об­ра­зо­ва­ния полости носа и пазух, системные забо­ле­ва­ния (цили­ар­ная дис­ки­не­зия, муко­вис­ци­доз, муко­по­ли­са­ха­ри­доз и др.).

Само по себе затруд­не­ние носо­вого дыхания суще­ственно снижает каче­ство жизни чело­века. Но роди­те­лям осо­бенно важно пони­мать, что данная про­блема, если она стойкая и дли­тель­ная, вызы­вает хро­ни­че­скую гипок­сию в орга­низме ребенка и ведет к задер­жке раз­ви­тия всех систем орга­низма, в том числе и нервной.

Послед­стви­ями хро­ни­че­ского нару­ше­ния носо­вого дыхания явля­ются:

* хро­ни­че­ские сину­ситы;

* острые и хро­ни­че­ские отиты, сни­же­ние слуха;

* кашель;

* хро­ни­че­ский тон­зил­лит;

* хро­ни­че­ский фарин­гит;

* патоло­гии зубов, дефор­ма­ция прикуса, дефор­ма­ция лица;

* носовые кро­во­те­че­ния;

* зави­си­мость от сосу­до­су­жи­ва­ю­щих капель, ухудше­ние функции сли­зи­стой оболочки полости носа;

* изме­не­ние газо­вого состава крови, сни­же­ние эрит­ро­ци­тов и гемо­гло­бина в крови;

* нару­ше­ние функции почек и желу­дочно-кишеч­ного тракта;

* нару­ше­ние обмена веществ, гор­мо­наль­ные дисфун­к­ции;

* дефор­ма­ция твер­дого нёба, «аде­но­ид­ное» выра­же­ние лица;

* гну­са­вость, нару­ше­ние речи и дикции;

* нару­ше­ние обо­ня­ния и зрения;

* голов­ная боль, голо­во­кру­же­ние, ухудше­ние сна, рас­се­ян­ность и забыв­чи­вость, задер­жка пси­хи­че­ского раз­ви­тия; другие нев­роло­ги­че­ские нару­ше­ния;

* суб­фе­бриль­ная тем­пе­ра­тура;

* ночное недер­жа­ние мочи;

* ларин­гос­пазм;

* брон­хи­аль­ная астма;

* сни­же­ние имму­ни­тета.

Следует также знать, что затруд­не­ние носо­вого дыхание может быть про­я­в­ле­нием острого или хро­ни­че­ского сину­сита, который в свою очередь может при­во­дить к грозным вну­три­че­ре­п­ным и вну­три­глаз­нич­ным ослож­не­ниям. Именно потому так важна ранняя диа­гно­стика причин затруд­не­ния носо­вого дыхания у ребенка и сво­е­вре­мен­ное их устра­не­ние.

Иногда ребенок, осо­бенно младшего воз­ра­ста, не может сам пожа­ло­ваться на про­блему. Роди­те­лям стоит обра­щать вни­ма­ние на шумное носовое дыхание, сопение, откры­тый рот, изме­не­ние голоса ребенка (он может стать менее звонким), шмы­га­ние, под­каш­ли­ва­ние, храп, осо­бенно на оста­новки дыхания во сне, сухость в рту (чаще просит пить, сушатся губы, губы сухие после сна), непри­ят­ный запах из носа или изо рта, отде­ля­е­мое из носа.

В случае зало­жен­но­сти носа на фоне про­студы без высокой тем­пе­ра­туры и боле­вого син­дрома дли­тель­но­стью не более 7 дней обра­щаться к ото­ри­но­ла­рин­гологу нео­бя­за­тельно. Однако если про­блема суще­ствует более недели или сопро­во­жда­ется высокой тем­пе­ра­ту­рой, выра­жен­ным ухудше­нием общего само­чув­ствия, болью, следует пока­зать ребенка педи­а­тру или ЛОР-врачу.

Если про­блема суще­ствует дли­тельно — кон­суль­та­ция ото­ри­но­ла­рин­голога обя­за­тельна.

Обыч­ного ЛОР-осмотра, как правило, недо­ста­точно для точного опре­де­ле­ния причин назаль­ной обструк­ции у детей. Следует отметить, что «золотым стан­дар­том» диа­гно­стики аде­но­и­дов явля­ется эндо­ско­пи­че­ское обсле­до­ва­ние носо­глотки.

В случае хро­ни­че­ской ЛОР-патоло­гии (искри­в­ле­ние пере­го­родки носа, вазо­мо­тор­ный ринит, пер­фо­ра­ция пере­го­родки носа, хро­ни­че­ский синусит) пока­зана ком­пью­тер­ная томо­гра­фия около­но­со­вых пазух. Кроме того, суще­ствует мето­дика объек­тив­ной оценки степени нару­ше­ния носо­вого дыхания — перед­няя актив­ная рино­ма­но­мет­рия. Если затруд­не­ние носо­вого дыхания сопро­во­жда­ется храпом, то про­во­дится иссле­до­ва­ние сна — поли­со­мно­гра­фия, которая помо­гает выявить синдром обструк­тив­ного апноэ сна.

Лечение назна­чает врач.

При остром рините или сину­сите прежде всего нужно снять отек в полости носа. С этой целью назна­ча­ются сосу­до­су­жи­ва­ю­щие капли или спреи в нос корот­ким курсом (не более 5—7 дней), для более дли­тель­ного и стойкого умень­ше­ния отека назна­ча­ются местно (на сли­зи­стые оболочки носа) интра­на­заль­ные спреи с глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­дами. Пре­па­раты данной группы доста­точно эффек­тивны и не вызы­вают побоч­ных эффек­тов. Кроме того, для эва­ку­а­ции отде­ля­е­мого из носа при­ме­ня­ются солевые рас­творы в нос в форме капель или спрея. Важно не исполь­зо­вать у детей устройства для про­мы­ва­ния носа, соз­да­ю­щие высокое дав­ле­ние струи — это может при­ве­сти к рас­про­стра­не­нию инфек­ции в около­но­со­вые или пазухи сред­него уха и вызвать острый поли­си­ну­сит или острый средний отит.

В случае высокой тем­пе­ра­туры и боле­вого син­дрома врач назна­чит проти­во­вос­пали­тель­ные пре­па­раты.

Роди­те­лям важно пони­мать, что в обычных случаях высокая тем­пе­ра­тура, затруд­не­ние носо­вого дыхания и выде­ле­ния из носа не явля­ются поводом для само­ле­че­ния анти­би­оти­ками. Анти­бак­те­ри­аль­ные сред­ства назна­чает врач, если диа­гно­сти­ру­ется бак­те­ри­аль­ный синусит со средним или тяжелым тече­нием.

Лечение аде­но­и­дов следует начи­нать с кон­сер­ва­тив­ных методов. Пре­па­раты могут быть назна­чены только врачом. Само по себе наличие аде­но­и­дов не явля­ется при­чи­ной для опе­ра­ции.

Роди­те­лям важно знать, что аде­но­то­мию пред­по­чти­тельно про­во­дить под общим нар­ко­зом. Это дает воз­мож­ность полного обез­бо­ли­ва­ния и визу­аль­ного кон­троля за ходом опе­ра­ции. Эндо­ско­пи­че­ский кон­троль поз­во­ляет миними­зи­ро­вать риск реци­дива и ослож­не­ний.

Доста­точно частой при­чи­ной затруд­не­ния носо­вого дыхания явля­ется аллер­ги­че­ский ринит. В этом случае обычно про­во­дится сов­мест­ное лечение аллер­голо­гом и ото­ри­но­ла­рин­голо­гом. Дети с дока­зан­ной сен­си­би­ли­за­цией должны соблю­дать осо­бен­ный гиги­е­ни­че­ский режим с частым про­вет­ри­ва­нием поме­ще­ний, частыми влаж­ными убор­ками, исклю­че­нием из быта ковров, тяжелых штор, перье­вых подушек и одеял. Регу­ляр­ное оро­ше­ние полости носа соле­выми рас­тво­рами поз­во­ляет удалять аллер­гены со сли­зи­стой оболочки. Совре­мен­ное меди­ка­мен­то­з­ное лечение постро­ено на сочета­нии анти­ги­ста­мин­ных пре­па­ра­тов и интра­на­заль­ных гор­мо­нов, кор­ти­ко­сте­ро­и­дов. Наи­бо­лее эффек­тив­ным методом лечения аллер­ги­че­ского ринита явля­ется аллер­ген­спе­ци­фи­че­ская имму­но­те­ра­пия.

При хро­ни­че­ском сину­сите ребенок нужда­ется в посто­ян­ном дина­ми­че­ском наблю­де­нии ото­ри­но­ла­рин­голога и регу­ляр­ных эндо­ско­пи­че­ских иссле­до­ва­ниях. Решение вопроса о хирур­ги­че­ском лечении бази­ру­ется на тща­тель­ном анализе кли­ни­че­ских про­я­в­ле­ний и томо­гра­фи­че­ской картины. Фун­к­ци­о­наль­ная эндо­ско­пи­че­ская сину­со­хи­рур­гия явля­ется высо­ко­эф­фек­тив­ным и мало­ин­ва­зив­ным напра­в­ле­нием в лечении сину­сита. Дока­зано, что эндо­на­заль­ное вскры­тие клеток решет­ча­того лаби­ринта и крупных пазух не влияет на рост и раз­ви­тие лице­вого черепа ребенка. Если хро­ни­че­ский синусит у ребенка сопро­во­жда­ется обра­зо­ва­нием полипов, то в этом случае необ­хо­димо наблю­де­ние аллер­голога-имму­нолога с исклю­че­нием серьезных наслед­ствен­ных забо­ле­ва­ний, таких как муко­вис­ци­доз и цили­ар­ная дис­ки­не­зия. Хирур­ги­че­ское лечение поли­по­з­ного сину­сита пока­зано при суще­ствен­ном размере полипов или подо­зре­нии на опу­хо­ле­вый процесс.

Искри­в­ле­ние пере­го­родки носа у детей пред­по­ла­гает наблю­да­тель­ную тактику, однако при суще­ствен­ном нару­ше­нии носо­вого дыхания, плохо вен­ти­ли­ру­е­мых около­но­со­вых пазухах или поя­в­ле­ниях дефор­ма­ции наруж­ного носа при­бе­гают к хирур­ги­че­скому лечению. Совре­мен­ные эндо­ско­пи­че­ские подходы мини­мально инва­зив­ные и поз­во­ляют про­ве­сти щадящее вме­ша­тель­ство.

Слишком агрес­сив­ная хирур­гия носовых раковин может при­ве­сти к необра­ти­мым послед­ствиям и ухудшить каче­ство жизни ребенка на долгие годы. Если хирур­ги­че­ское лечение носовых раковин все же пока­зано, то пред­по­чти­тель­нее при­ме­нять щадящие техники воз­действия с сохра­не­нием фун­к­ци­о­наль­ных слоев сли­зи­стой оболочки.

К редким, но серьезным при­чи­нам назаль­ной обструк­ции у детей отно­сится хоа­наль­ная атрезия — вро­жден­ное отсут­ствие сооб­ще­ния между носом и носо­глот­кой с одной или обеих сторон. Одно­сто­рон­ний процесс в отличие от дву­сто­рон­ней атрезии, которая, как правило, выя­в­ля­ется и устра­ня­ется в раннем детском воз­ра­сте, может долго оста­ваться неди­а­гно­сти­ро­ван­ным. Окон­ча­тель­ный диагноз уста­на­в­ли­ва­ется при эндо­ско­пи­че­ском иссле­до­ва­нии и ком­пью­тер­ной томо­гра­фии. Лечение — только хирур­ги­че­ское.

ЛИТЕ­РА­ТУРА

1. Кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции: Грипп у детей. Под ред. Л. В. Осидак и др. М.: Мин­здрав РФ, 2017. 43 с.

2. Clement PA. Management of rhinosinusitis in children. Consensus Meeting, Brussels, Belgium, September 13, 1996. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124:31—34.

3. Alekseenko S, Karpishchenko S. Comparison of the efficiency and safety of endonasal and open rhinosurgery in children. Laryngoscop. 2019. doi: 10.1002/lary.28145.

4. Chandy Z, Ference El, Lee JT. Clinical guidelines on chronic rhinosinusitis in children. Current Allergy and Asthma Reports. 2019;19(2):14. doi: 10.1007/sll882—019—0845—7.

5. Felisati G, Ramadan H. Rhinosinusitis in children: the role of surgery. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18(Suppl 18):68—70.

6. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6 Suppl 1:S3—21.

7. Русец­кий Ю.Ю., Лопатин А. С. Опыт кли­ни­че­ского исполь­зо­ва­ния гипер­то­ни­че­ского рас­твора оке­а­ни­че­ской воды для лечения острого сину­сита. Consilium medicum. Болезни органов дыхания. При­ло­же­ние. 2010;12—16.

8. Русец­кий Ю.Ю., Поляков Д. П., Латы­шева Е.Н., Полу­нина Т. А. О вреде аде­но­то­мии. Педи­а­трия. Журнал им. Г. Н. Спе­ран­ского. 2015;94(6):82—86.

Навыки заботы о здо­ро­вье полости рта должны при­ви­ваться ребенку с момента поя­в­ле­ния первого зуба. Роди­те­лям необ­хо­димо стремиться сфор­ми­ро­вать у ребенка при­вычку правильно питаться, еже­д­невно уха­жи­вать за зубами, регу­лярно посе­щать сто­ма­толога. Очень многое зависит от соб­ствен­ных при­вы­чек взро­с­лых, ведь ребенок в первую очередь учится у роди­те­лей, под­ра­жает им. Если мама или папа так делают, значит это правильно!

Вступая в школь­ный возраст, ребенок ста­но­вится куда более само­сто­я­тель­ным — забот и обя­зан­но­стей ста­но­вится зна­чи­тельно больше. Именно в этом таится опас­ность, ведь в суете дня, насы­щен­ного учебой, новыми дру­зьями, круж­ками и сек­ци­ями, так легко забыть о, каза­лось бы, незна­чи­тель­ном деле — чистке зубов. В воз­ра­сте 6—8 лет у ребенка поя­в­ля­ются первые посто­ян­ные зубы, и погреш­но­сти в гигиене в этот период грозят воз­ник­но­ве­нием весьма непри­ят­ных проблем. Роди­тели должны сделать посе­ще­ния врача-сто­ма­толога регу­ляр­ными, несмо­тря на отсут­ствие жалоб со стороны ребенка. Ведь болезнь всегда проще пре­ду­пре­дить или лечить на ранних стадиях.

Кон­троль гигиены полости рта и питания. В полости рта чело­века (ребенка, взро­с­лого) посто­янно нахо­дится большое коли­че­ство раз­но­об­разных микро­ор­га­низ­мов. Пере­ра­ба­ты­вая угле­воды, содер­жа­щи­еся в пище (и, соот­вет­ственно, в налете, оста­ю­щемся после еды), эти микробы выде­ляют кислоты, раз­ру­ша­ю­щие струк­туры зубов. Главная задача в ком­плексе гиги­е­ни­че­ских про­це­дур — мак­си­мально устра­нить остатки пищи и пленку налета с зубов, нейтрали­зо­вать кислоты и снизить актив­ность микро­ор­га­низ­мов.

Основ­ными сред­ствами гигиены полости рта у школь­ни­ков и под­рост­ков явля­ются зубная щетка (строго инди­ви­ду­аль­ная) и зубная нить (да-да, детей тоже нужно при­у­чать поль­зо­ваться нитью, поскольку в меж­зуб­ных про­ме­жут­ках налет все равно оста­ется), а также зубная паста, содер­жа­щая фтор (1000—1000 ppm F). Обя­за­тель­ная чистка зубов про­во­дится утром после зав­трака и вечером перед сном, в течение дня также жела­тельно исполь­зо­вать зубную щетку, но с учетом актив­но­сти ребенка, это не всегда пред­ста­в­ля­ется воз­мож­ным. Иде­аль­ный способ под­дер­жать чистоту полости рта в течение дня — вручить ребенку склад­ную щетку, которой он может вос­поль­зо­ваться в школе после обеда или пере­куса (даже без зубной пасты). В любом случае, после приема пищи рот нужно как минимум про­полос­кать водой — кислотно-щелоч­ной баланс так вос­ста­но­вится куда быстрее.

В каче­стве пере­куса пред­по­чти­тельно давать ребенку с собой в ланч-бокс твердые фрукты и овощи, от слад­кого и мучного на зубах оста­ется более липкий налет, который сложнее очи­стить. Кроме того, «быстрые» угле­воды быстрее и надолго смещают кислотно-щелоч­ной баланс в кислую сторону — наи­луч­шую среду для актив­но­сти микро­ор­га­низ­мов полости рта.

Для кон­троля гигиены полости рта дома зача­стую не хватает обыч­ного осмотра полости рта роди­те­лями — остав­шийся налет в домаш­них усло­виях можно и не заметить. Спе­ци­ально для этого сто­ма­толо­гами были при­ду­маны таблетки для инди­ка­ции налета — обна­ру­же­ния плохо очи­щен­ных участ­ков. Таблетки окра­ши­вают остав­шийся после чистки налет, таким образом, и роди­тели, и ребенок, смогут его увидеть и, разу­ме­ется, устра­нить.

Неу­до­вле­тво­ри­тель­ное состо­я­ние полости рта может вызы­вать труд­но­сти при общении со свер­ст­ни­ками, непри­ят­ный запах изо рта и большое коли­че­ство неле­че­ных зубов явля­ются оттал­ки­ва­ю­щим фак­то­ром в про­цессе соци­али­за­ции.

Воз­раст­ная группа 15—19 лет важна для опре­де­ле­ния состо­я­ния паро­донта (свя­зоч­ного аппа­рата зуба) у под­рост­ков. В период поло­вого созре­ва­ния выше риск воз­ник­но­ве­ния гин­ги­ви­тов, в том числе язвен­ных (вос­па­ле­ние десны и связки зуба), что снижает имму­ни­тет полости рта и спо­соб­ствует при­со­е­ди­не­нию новых забо­ле­ва­ний и про­ник­но­ве­нию инфек­ций, в том числе при близких кон­так­тах со свер­ст­ни­ками.

Про­фи­лак­ти­че­ская сто­ма­толо­гия. Про­фи­лак­ти­че­ские визиты к сто­ма­тологу в школь­ный период должны выпол­няться не реже 1 раза в полгода (помните, что роди­тели или закон­ные пред­стави­тели обязаны при­сут­ство­вать на любом приеме до дости­же­ния ребен­ком 15 лет). На таком приеме врач-сто­ма­толог оце­ни­вает уровень гигиены, состо­я­ние полости рта, дает реко­мен­да­ции по домаш­нему уходу. Зача­стую ребенку необ­хо­дима про­фес­си­о­наль­ная гигиена полости рта, а также про­ве­де­ние про­це­дур по укреп­ле­нию эмали зубов: сто­ма­толог может про­ве­сти их в каби­нете или назна­чить домаш­ние курсы. Кроме того, посто­ян­ным зубам может потре­бо­ваться допол­ни­тель­ная защита — гер­мети­за­ция фиссур (без­бо­лез­нен­ная и доста­точно быстрая про­це­дура, которая поз­во­ляет защи­тить их от поя­в­ле­ния кариеса).

Сто­ма­толог оце­ни­вает состо­я­ние полости рта по несколь­ким пара­мет­рам, в зави­си­мо­сти от резуль­та­тов этой оценки может уве­ли­чить частоту про­фи­лак­ти­че­ских осмо­тров в год. Чаще всего это тре­бу­ется детям с высокой интен­сив­но­стью кариеса, что опре­де­ля­ется индек­сом КПУ (сумма кари­озных, плом­би­ро­ван­ных и уда­лен­ных зубов). ВОЗ раз­ли­чает 5 уровней интен­сив­но­сти кариеса зубов:

* очень низкий (0—1,1);

* низкий (1,2—2,6);

* средний (2,7—4,4);

* высокий (4,5—6,5);

* очень высокий (6,6 и выше).

Для само­сто­я­тель­ной оценки состо­я­ния полости рта или при про­ве­де­нии обсле­до­ва­ний в обра­зо­ва­тель­ных учре­жде­ниях ВОЗ реко­мен­дует исполь­зо­вать иссле­до­ва­ние с помощью анкети­ро­ва­ния рисков для сто­ма­толо­ги­че­ского здо­ро­вья. Оно может быть выпол­нено отдельно или в ком­би­на­ции с кли­ни­че­ским сто­ма­толо­ги­че­ским обсле­до­ва­нием. Как правило, дети в воз­ра­сте 12 лет и под­ростки спо­собны сами отве­чать на вопросы, тогда как при полу­че­нии данных о детях младшего воз­ра­ста необ­хо­димо вовле­че­ние роди­те­лей. В опрос­ник для детей/ под­рост­ков вклю­чены сле­ду­ю­щие вопросы:

* вопрос 1 — общая инфор­ма­ция (ID номер, пол, место обсле­до­ва­ния);

* вопрос 2 — возраст;

* вопрос 3 — само­о­ценка состо­я­ния зубов и десен;

* вопрос 4 — опыт боли/дис­ком­форта, свя­зан­ный с зубами;

* вопрос 5 — визиты в сто­ма­толо­ги­че­скую клинику;

* вопрос 6 — причины визита в сто­ма­толо­ги­че­скую клинику;

* вопрос 7 — частота чистки зубов;

* вопрос 8 — исполь­зо­ва­ние допол­ни­тель­ных средств при выпол­не­нии гиги­е­ни­че­ского ухода за поло­стью рта;

* вопрос 9 — исполь­зо­ва­ние фто­рид­со­дер­жа­щей зубной пасты;

* вопрос 10 — опыт сни­же­ния каче­ства жизни из-за проблем в полости рта;

* вопрос 11 — потре­б­ле­ние сладких про­дук­тов и напит­ков;

* вопрос 12 — исполь­зо­ва­ние табака: тип и частота;

* вопросы 13 и 14 — уровень обра­зо­ва­ния роди­те­лей.

Если обна­ру­жен кариес. Совре­мен­ная сто­ма­толо­гия поз­во­ляет суще­ственно упро­стить лечение зубов у молодых паци­ен­тов. Это и ане­стетики, при­ме­не­ние которых иногда необ­хо­димо для лечения даже неболь­шого кари­оз­ного про­цесса; и совре­мен­ные мате­ри­алы, поз­во­ля­ю­щие рабо­тать с нес­фор­ми­ро­ван­ными зубами, а также мето­дики лечения, сохра­ня­ю­щие сосу­ди­сто-нервный пучок зуба.

К сожа­ле­нию, зубам может потре­бо­ваться лечение, даже несмо­тря на то, что ребенок на боль не жало­вался. Надо сказать, что ребенок может и скры­вать поя­в­ле­ние болевых ощу­ще­ний в полости рта по раз­лич­ным при­чи­нам, начиная от эле­мен­тар­ного страха перед походом к сто­ма­тологу и закан­чи­вая боязнью нака­за­ния со стороны роди­те­лей, не счита­ю­щих здо­ро­вье зубов важным эле­мен­том.

Не стоит откла­ды­вать лечение, если сто­ма­толог в ходе осмотра сообщил, что ребенку необ­хо­димо лечение. Чем раньше оно будет про­ве­дено, тем лучше будет прогноз лечения, меньше будут болевые ощу­ще­ния, потре­бу­ется не так много посе­ще­ний, а также сни­зятся мате­ри­аль­ные затраты.

Как правило, лечение обыч­ного и даже глу­бо­кого кариеса про­во­дится в одно посе­ще­ние; если же задета пульпа зуба («нерв»), может потре­бо­ваться и большее коли­че­ство визитов. Мате­ри­а­лом выбора для вос­ста­но­в­ле­ния посто­ян­ных зубов явля­ются свето­от­вер­жда­е­мые ком­по­зиты. При этом важно отметить, что при обшир­ном дефекте корон­ко­вой части может потре­бо­ваться и микро­про­те­зи­ро­ва­ние (вкладки, накладки) сразу или в будущем.

Травма зубов у под­рост­ков. Пере­ломы и полные вывихи (выпа­де­ния) зубов у детей не ред­кость. Это всегда про­ис­хо­дит нео­жи­данно и, как правило, никто не знает, как действо­вать в этой ситу­а­ции. Ребенок испы­ты­вает боль или просто дис­ком­форт, может быть напуган, роди­тели также нахо­дятся в стрес­со­вой ситу­а­ции, и алго­ритм действий может быть весьма хаотич­ным. Причины могут быть раз­лич­ными: травма во время физи­че­ских упраж­не­ний, авто­мо­биль­ная авария, драка, даже просто падение с высоты соб­ствен­ного роста может закон­читься потерей зуба или его части. Осо­бенно вни­ма­тель­ными нужно быть с детьми, активно зани­ма­ю­щимися спортом, а также с име­ю­щими опорно-дви­га­тель­ные нару­ше­ния.

Для сохра­не­ния трав­ми­ро­ван­ного зуба может пона­до­биться нало­же­ние раз­но­об­разных шин в полости рта, а также помощь врача-орто­донта при неправиль­ном смы­ка­нии зубов. В любом случае следует гото­виться к непро­стому периоду реа­би­лита­ции, в котором львиная доля успеха зависит от самого ребенка и его роди­те­лей: строгое соблю­де­ние правил гигиены, приема пищи, ношения шини­ру­ю­щих аппа­ра­тов и выпол­не­ние реко­мен­да­ций врача.

Нару­ше­ние прикуса и неправиль­ное рас­поло­же­ние зубов. На сего­д­няш­ний день неправиль­ное рас­поло­же­ние зубов диа­гно­сти­ру­ется прак­ти­че­ски у 90% насе­ле­ния земли. Осо­бенно это акту­ально для совре­мен­ного поко­ле­ния ввиду осо­бен­но­стей питания и жиз­не­де­я­тель­но­сти. Это связано, в первую очередь, с фак­то­рами, вли­я­ю­щими на раз­ви­тие зубо­че­люст­ной системы. Нужно помнить, что генети­че­ская соста­в­ля­ю­щая в неправиль­ном прикусе — порядка 10—15%. В осталь­ных случаях зубы изме­няют свое поло­же­ние и меня­ется прикус из-за неправиль­ных действий роди­те­лей и самих детей.

Для правиль­ного раз­ви­тия зубо­че­люст­ной системы, гар­мо­нич­ного фор­ми­ро­ва­ния сред­него и нижнего отдела лица необ­хо­дима отла­жен­ная работа трех систем — дыхания, жевания и гло­та­ния.

Верхняя челюсть ана­то­ми­че­ски явля­ется дном верх­не­че­люст­ных пазух: воздух, проходя сквозь носовые ходы и пазухи, не только согре­ва­ется, очи­ща­ется и увлаж­ня­ется, но сти­му­ли­рует их рост и раз­ви­тие. Если же ребенок (вне физи­че­ских нагру­зок) дышит через рот, то сухой, холод­ный и грязный воздух попа­дает напря­мую в легкие, что может при­ве­сти к уча­ще­нию случаев инфек­ци­он­ных забо­ле­ва­ний, уве­ли­че­нию мин­далин, аде­но­и­дов, раз­ви­тию аллер­гии. Надо отметить, что дыхание через рот — это не болезнь, а вредная при­вычка. Ребенку просто легче полу­чить большую порцию воздуха через рот, чем, совер­шая работу, дышать через доста­точно узкие носовые ходы. При­чи­ной может быть и раз­ра­с­та­ние аде­но­ид­ной ткани: просвет носовых ходов сужа­ется, и малышу ста­но­вится еще тяжелее «про­тал­ки­вать» воздух через сузив­ши­еся щели. В таком случае ребенка необ­хо­димо пока­зать ото­ри­но­ла­рин­гологу. Важно отметить, что даже после уда­ле­ния аде­но­и­дов при­вычка дыхания ртом может сохра­ниться. Поэтому необ­хо­димо посто­янно напо­ми­нать о правиль­ном способе дыхания и выпол­нять соот­вет­ству­ю­щую дыха­тель­ную гим­на­стику.

Нару­ше­ние носо­вого дыхания может при­ве­сти к недо­раз­ви­тию верхней челюсти и, как след­ствие, к неправильно сфор­ми­ро­ван­ному прикусу.

В норме между молоч­ными зубами к 5—6 годам должны быть про­ме­жутки. При смене молоч­ных зубов на посто­ян­ные послед­ние зани­мают эти про­ме­жутки, так как они зна­чи­тельно шире молоч­ных. Если места недо­ста­точно, то посто­ян­ные зубы начи­нают про­ре­зы­ваться в сторону языка, тем самым пытаясь раз­ме­ститься в недо­раз­ви­той челюсти. Поя­в­ля­ется так назы­ва­е­мое тесное поло­же­ние зубов. Меж­зуб­ные про­ме­жутки (если это не микро­дон­тия — изна­чально малень­кие зубки) поя­в­ля­ются, только когда челюст­ные кости полу­чают нагрузку посред­ством пере­же­вы­ва­ния твердой, жесткой пищи (не жева­тель­ной резинки). Действует простое правило: есть нагрузка — есть рост и раз­ви­тие, нет нагрузки — нет роста. Так устроен орга­низм.

При правиль­ном гло­та­нии кончик языка упи­ра­ется в нёбо. При­мерно в то же самое место, куда он попа­дает при цоканье. Это очень важный момент. Дело в том, что на зубы снаружи давят щеки и губы, а изнутри — язык. Воз­ни­кает состо­я­ние мио­ди­на­ми­че­ского (мышеч­ного) рав­но­ве­сия. Если одна из мышц будет давить сильнее или же, нао­бо­рот, не ока­зы­вать необ­хо­ди­мого дав­ле­ния, то зубы будут откло­няться в ту или иную сторону, что в свою очередь при­ве­дет к фор­ми­ро­ва­нию зубо­че­люст­ной ано­малии.

Правиль­ная функция гло­та­ния фор­ми­ру­ется с первого дня жизни, когда ребенок с помощью языка, мышц щек и губ создает в полости рта отри­ца­тель­ное дав­ле­ние, выпол­няя работу для того, чтобы полу­чить молоко из груди матери. Хочется обра­тить ваше вни­ма­ние, что при кор­м­ле­нии из буты­лочки отвер­стие в соске не должно быть большим, поскольку в этом случае малышу оста­нется только про­гла­ты­вать лью­щу­юся смесь, не совер­шая работы мышцами. У ново­ро­жден­ного нижняя челюсть малень­кая; выдви­гая ее вперед для захвата соска, он совер­шает работу, напра­в­лен­ную на рост как самой челюсти, так и всей зубо­че­люст­ной системы в целом.

Пустышку следует при­ме­нять огра­ни­ченно. Конечно, для роди­те­лей нео­с­по­ри­мым плюсом явля­ется тот факт, что с соской во рту ребенок зати­хает. Однако следует помнить, что соской лучше не зло­у­по­тре­б­лять, так как посто­ян­ное ее при­ме­не­ние нега­тивно влияет на раз­ви­тие зубо­че­люст­ной системы, фор­ми­ро­ва­ние речи, пси­хо­эмо­ци­о­наль­ный статус ребенка. К тому же с воз­ра­с­том, когда ребенок начи­нает уже само­сто­я­тельно пере­ме­щаться по дому, бывает сложно кон­тро­ли­ро­вать чистоту соски. Малыш, не заду­мы­ва­ясь, может поме­стить снова в рот упавшую на пол (землю) соску. Таким образом, при­у­чать к соске спе­ци­ально не нужно. Если ребенок после сна, приема пищи ведет себя спо­койно, без капри­зов — незачем ему навя­зы­вать пустышку. Нао­бо­рот, если малыш бес­по­коен, плаксив, нерв­ни­чает, соска поможет его успо­ко­ить — с ней будет легче заснуть.

В первые месяцы жизни во время сна соска пре­пят­ствует запа­де­нию языка, делает более безо­пас­ным сон на спине. Спе­ци­аль­ные орто­дон­ти­че­ские соски, назна­чен­ные врачом, помо­гают вовремя нор­мали­зо­вать раз­ви­тие челю­стей и пре­дот­вра­тить фор­ми­ро­ва­ние зубо­че­люст­но­ли­це­вой ано­малии. Также поло­жи­тель­ным момен­том сосания пустышки явля­ется тре­ни­ровка и сти­му­ля­ция мышц челюстно-лицевой области. Однако, когда у ребенка поя­в­ля­ются перед­ние зубки сверху и снизу (обычно после первого года жизни), с целью правиль­ного фор­ми­ро­ва­ния наклона и рас­поло­же­ния зубов от соски жела­тельно отка­заться. Таким образом, пустышка порой бывает необ­хо­дима для нор­маль­ного раз­ви­тия ребенка и жиз­не­де­я­тель­но­сти роди­те­лей, однако при­ме­нять ее следует с осто­рож­но­стью, не навя­зы­вая и не соз­да­вая сильной зави­си­мо­сти.

Если в про­цессе роста были нару­шены те или иные функции зубо­че­люст­ной системы, то к под­рост­ко­вому воз­ра­сту мы можем наблю­дать изме­не­ние профиля лица, когда нижняя треть смещена кзади, образуя так назы­ва­е­мый «птичий» выпу­к­лый профиль, тесное поло­же­ние перед­ней группы зубов, чрез­мер­ный наклон вперед верхних зубов, выдви­же­ние нижней челюсти вперед и недо­раз­ви­тие сред­него отдела лица — вогну­тый профиль.

Если в молоч­ном прикусе или во время смены молоч­ного прикуса на посто­ян­ный были ранние уда­ле­ния молоч­ных зубов не по причине рас­са­сы­ва­ния их корней, а вслед­ствие ослож­не­ния кариеса или травмы, необ­хо­димо про­кон­суль­ти­ро­ваться с врачом-орто­дон­том на предмет изго­то­в­ле­ния «хра­ни­теля места» для зачатка посто­ян­ного зуба. Иначе зубы, которые рас­по­ла­га­ются впереди и сзади дефекта, будут сме­щаться в сторону отсут­ству­ю­щего, закры­вая таким образом воз­мож­ность для про­ре­зы­ва­ния зачатка посто­ян­ного зуба.

Важно помнить, что у боль­шин­ства под­рост­ков не хватает места для «зубов муд­ро­сти», и в про­цессе про­ре­зы­ва­ния они смещают все зубы вперед: таким образом, правильно рас­поло­жен­ные в 14 лет резцы могут принять тесное, ску­чен­ное поло­же­ние к 20—25 годам. Чтобы избе­жать подоб­ных проблем, необ­хо­димо всем без исклю­че­ния под­рост­кам в 12—14 лет выпол­нять орто­пан­то­мо­грамму — рен­т­ге­нов­ский снимок, на котором оце­ни­ва­ется рас­поло­же­ние зачат­ков «зубов муд­ро­сти», и, опи­ра­ясь на который, врач-сто­ма­толог орто­донт или хирург дает реко­мен­да­ции по их уда­ле­нию.

На сего­д­няш­ний день в арсе­нале врачей-орто­дон­тов есть все необ­хо­ди­мые сред­ства для лечения и пре­дот­вра­ще­ния зубо­че­люст­ных ано­малий, но резуль­тат лечения на 99% лежит на плечах паци­ента. Можно назна­чить ребенку съемный аппарат, но если он будет носить его в кармане, а не во рту, — резуль­тата не добиться. Можно фик­си­ро­вать паци­енту брекет-систему, но если он не будет выпол­нять реко­мен­да­ций врача, напри­мер по гигиене, то вокруг бре­кетов обра­зу­ется кариес, а посто­ян­ные откле­и­ва­ния будут резуль­та­том несо­блю­де­ния особой диеты, огра­ни­чи­ва­ю­щей всю твердую пищу. Таким образом, от моти­ва­ции паци­ента на лечение, его готов­но­сти выпол­нять реко­мен­да­ции врача зависит резуль­тат.

Все чаще у под­рост­ков встре­ча­ется патоло­гия височно-ниж­не­че­люст­ного сустава, которая про­я­в­ля­ется как щелчки при пере­же­вы­ва­нии пищи или при широком откры­ва­нии рта. Иногда нао­бо­рот щелчки бывают связаны с огра­ни­че­нием откры­ва­ния рта и болями при попытке открыть рот шире, чем на вели­чину одного-двух пальцев паци­ента. Источ­ник этих звуков — сустав­ной диск, который рас­по­ла­га­ется в около­уш­ной области. При­чи­нами воз­ник­но­ве­ния щелчков могут стать неправиль­ный прикус, нару­ше­ние пасту­раль­ного рав­но­ве­сия (осанки), острая или хро­ни­че­ская травма, пси­хо­со­ма­ти­че­ский фактор.

Постура на прямую связана с при­ку­сом, а он в свою очередь влияет на височно-ниж­не­че­люст­ной сустав, поэтому при поя­в­ле­нии щелчков в области сустава необ­хо­димо пока­заться врачу сто­ма­тологу-орто­донту или сто­ма­тологу-орто­педу, которые рабо­тают сов­местно с врачом-осте­о­па­том. Только сов­мест­ная работа несколь­ких спе­ци­али­стов (в том числе и паци­ента) поз­во­лит полу­чить ста­биль­ный резуль­тат не только в лечении «щелчков», испра­в­ле­нии прикуса, но и в дости­же­нии посту­раль­ного рав­но­ве­сия, когда человек прочно стоит на своих ногах, с ровной спиной и правиль­ным при­ку­сом.

Стресс активно влияет на все функции орга­низма, в том числе и на зубо­че­люст­ную систему. Про­я­в­ля­ется стис­ки­ва­нием, скре­жетом зубов, осо­бенно ночью (брук­сизм), гипер­то­ну­сом (чрез­мер­ным напря­же­нием) жева­тель­ных мышц днем. Подоб­ная реакция на эмо­ци­о­наль­ные раз­дра­жи­тели, коих в совре­мен­ном мире огром­ное коли­че­ство, стала, к сожа­ле­нию, очень рас­про­стра­нена. Эмаль — самая твердая ткань орга­низма, но даже она не может сопроти­в­ляться силе, с которой человек стис­ки­вает зубы.

След­ствием подоб­ных про­цес­сов явля­ется патоло­ги­че­ская сти­ра­е­мость зубов, что, в свою очередь, при­во­дит к умень­ше­нию нижней части лица, сме­ще­нию под­бо­родка назад (поя­в­ле­нию выра­жен­ной под­бо­ро­доч­ной борозды). Лицо при­об­ретает стар­че­ский вид. К этому могут добавиться также голов­ные боли, боль в шейном отделе позво­ноч­ника и т.д. Посто­янно напря­жен­ные мышцы ста­но­вятся короче, что вызы­вает сме­ще­ние нижней челюсти кзади и ком­прес­сию височно-ниж­не­че­люст­ного сустава. Поэтому при ком­плекс­ном лечении врач-сто­ма­толог может направить не только к осте­о­пату, но и к пси­хологу, чтобы сфор­ми­ро­вать у паци­ента правиль­ную реакцию на воз­ни­ка­ю­щие в пов­се­д­нев­ной жизни раз­дра­жи­тели.

Поэтому если при обра­ще­нии к врачу-сто­ма­тологу с жалобой на неправильно рас­поло­жен­ные зубы или щелчки в суставе врач напра­в­ляет ребенка к смежным спе­ци­али­стам, то это говорит о его желании помочь решить не только след­ствие про­блемы, но и убрать ее причину.

Под закали­ва­нием следует пони­мать ада­п­та­цию орга­низма к небла­го­при­ят­ным воз­действиям внешней среды — высокой/низкой тем­пе­ра­туре воздуха, воды; не соот­вет­ству­ю­щим норме пара­мет­рам влаж­но­сти, ско­ро­сти воздуха, атмо­сфер­ного дав­ле­ния, а также к уль­тра­фи­о­лето­вому излу­че­нию. В основе закали­ва­ния лежит принцип тре­ни­ровки нервной системы: закали­ва­ю­щий фактор влияет на нервные окон­ча­ния, рас­поло­жен­ные в коже, а в ответ выра­ба­ты­ва­ются защит­ные реакции орга­низма.

Роль закали­ва­ния в жизни чело­века чрез­вы­чайно велика: регу­ляр­ная про­це­дура ока­зы­вает обще­у­креп­ля­ю­щее действие на орга­низм, что выра­жа­ется улуч­ше­нием кро­во­об­ра­ще­ния, нор­мали­за­цией обмена веществ и дея­тель­но­сти нервной системы, сни­же­нием в 1,5—2 раза числа про­студ­ных забо­ле­ва­ний.

Дошедший до нас опыт закали­ва­ния нас­чи­ты­вает свыше тысячи лет. «Канон вра­чеб­ной науки» Абу Али Ибн-Сины (Ави­ценны; VIII—IX вв.) содер­жит в одной из глав сооб­ще­ние о купании в холод­ной воде, а также о методах под­го­товки к сво­е­об­раз­ному закали­ва­нию путе­ше­ствен­ни­ков в усло­виях жаркой пустыни и зимней непо­годы. В папи­ру­сах Древ­него Египта обна­ру­жены ука­за­ния на то, что для укреп­ле­ния здо­ро­вья полезно систе­ма­ти­че­ски исполь­зо­вать охла­жда­ю­щие воз­душ­ные и водные про­це­дуры. Египет­ская куль­тура закали­ва­ния впо­след­ствии была исполь­зо­вана в Древней Греции. Так, в Спарте вос­пита­ние юношей было под­чи­нено физи­че­скому раз­ви­тию и закали­ва­нию: большую часть года спар­танцы ходили босиком, без голов­ных уборов, в легкой одежде, спали на сене без под­стилки и покры­вала. Древние скифы, по сви­детель­ству Геро­дота и Тацита, купали своих ново­ро­жден­ных детей в холод­ной воде. У жителей Древней Руси также вели­чайшей добро­дете­лью счита­лось при­у­че­ние тела с самого раннего дет­ского воз­ра­ста к холоду и раз­лич­ным непо­го­дам: русский лето­пи­сец Нестор (X в.) опи­сы­вал, как сразу после рожде­ния мла­ден­цев начи­нали парить в бане и купать в холод­ной воде. Про­с­ла­в­лен­ный русский пол­ко­во­дец А. В. Суворов, будучи от рожде­ния хилым и болез­нен­ным, бла­го­даря неот­ступно про­во­ди­мому на про­тя­же­нии долгих лет закали­ва­нию сумел стать стойким и выно­сли­вым, невос­при­им­чи­вым ни к холоду, ни к жаре чело­ве­ком. Он ходил еже­д­невно по нескольку часов в любую погоду обна­жен­ным, обли­вался холод­ной водой, парился в бане. До пре­клон­ного воз­ра­ста Суворов сохра­нял рабо­то­с­по­соб­ность и неу­кроти­мую энергию.

При­сту­пать к закали­ва­нию можно прак­ти­че­ски в любом воз­ра­сте, при этом чем раньше оно начато, тем здо­ро­вее и устой­чи­вее будет орга­низм. Закали­ва­ние начи­нают, когда ребенок пол­но­стью здоров.

Методы закали­ва­ния. По струк­туре закали­ва­ние делится на общие меро­при­ятия и спе­ци­аль­ные про­це­дуры. К первым отно­сятся четко орга­ни­зо­ван­ный режим дня, сба­лан­си­ро­ван­ное питание, тем­пе­ра­тур­ный режим в поме­ще­нии, про­гулки, раци­о­нально подо­бран­ная одежда; ко вторым — дози­ро­ван­ные воз­действия воз­ду­хом раз­лич­ных тем­пе­ра­тур, водой, светом, а также гим­на­стика и массаж.

Для дости­же­ния успеха надо соблю­дать основ­ные прин­ципы закали­ва­ния и простые правила про­ве­де­ния про­це­дур:

1) начи­нать закали­ва­ние можно в любое время года, главное чтобы ребенок был пол­но­стью здоров;

2) необ­хо­димо учи­ты­вать спе­ци­фич­ность воз­действия: это связано с фор­ми­ро­ва­нием устой­чи­во­сти орга­низма к мно­го­кратно при­ме­ня­е­мому физи­че­скому фактору (воз­действие холодом при­во­дит к воз­ра­с­та­нию устой­чи­во­сти только к холоду, а пов­тор­ное действие тепла — только к теплу);

3) следует помнить, что повы­ше­ние устой­чи­во­сти ко многим фак­то­рам фор­ми­ру­ется при гра­мот­ном сочета­нии раз­но­об­разных про­це­дур и форм их про­ве­де­ния, что и обес­пе­чи­вает все­сто­рон­нее закали­ва­ние;

4) не забы­вать правильно под­би­рать зону воз­действия: начи­нать следует с мест­ного воз­действия на те участки кожи, которые обычно покрыты одеждой, затем пере­хо­дить на общие, охва­ты­ва­ю­щие все тело. Ком­би­на­ция общего и мест­ного закали­ва­ния повы­шает устой­чи­вость орга­низма к небла­го­при­ят­ным внешним фак­то­рам;

5) помнить, что нара­с­та­ние нагрузки (сни­же­ние тем­пе­ра­туры, уве­ли­че­ние коли­че­ства упраж­не­ний, дли­тель­но­сти занятия и др.) должно быть посте­пен­ным;

6) нельзя забы­вать о необ­хо­ди­мо­сти систе­ма­ти­че­ского про­ве­де­ния занятий: эффект закали­ва­ния дости­га­ется за 2—3 месяца, а исче­зает при отмене про­це­дур за 2—3 недели, у дош­коль­ни­ков — через 5—7 дней. В связи с этим закали­ва­ние даже в случае легких забо­ле­ва­ний нельзя отме­нять пол­но­стью, а следует умень­шить нагрузку по времени или интен­сив­но­сти раз­дра­жи­теля;

7) подход к закали­ва­нию для каждого ребенка должен быть инди­ви­ду­аль­ным: следует учи­ты­вать не только возраст и состо­я­ние здо­ро­вья, но и инди­ви­ду­аль­ные при­стра­стия к тем или иным физи­че­ским фак­то­рам. Для самых «нежных» при­ме­ня­ются щадящие режимы, с мед­лен­ным нара­с­та­нием интен­сив­но­сти про­во­ди­мых меро­при­ятий (более высокая тем­пе­ра­тура воз­действу­ю­щего фактора, меньшая про­дол­жи­тель­ность воз­действия, влияние на огра­ни­чен­ные участки тела);

8) занятия должны вызы­вать поло­жи­тель­ные эмоции;

9) наи­бо­лее под­хо­дя­щее время для начала закали­ва­ния — это лето и ранняя осень, т.е. период, когда воз­можно широко исполь­зо­вать хожде­ние босиком, пла­ва­ние в откры­тых водо­е­мах и т.д.;

10) после выну­жден­ного пере­рыва следует посте­пенно воз­о­б­но­влять закали­ва­ю­щие меро­при­ятия, начиная с самого начала, с самых щадящих пара­мет­ров, но уве­ли­чи­вать интен­сив­ность быстрее, чем в началь­ном периоде.

Хорошей ком­би­на­цией явля­ются закали­ва­ние и физи­че­ские упраж­не­ния — в сочета­нии они повы­шают эффек­тив­ность друг друга.

Оценить резуль­тат закали­ва­ния можно по кос­вен­ным при­зна­кам: если у ребенка хорошее само­чув­ствие, высокая рабо­то­с­по­соб­ность, крепкий сон и хороший аппетит, то закали­ва­ние про­во­дится правильно, если же отме­ча­ются раз­дра­жи­тель­ность, сни­же­ние аппетита, бес­сон­ница, то следует изме­нить интен­сив­ность, а может, и форму про­ве­де­ния про­це­дур.

Закали­ва­ние воз­ду­хом, или воз­душ­ные ванны, — самая щадящая про­це­дура, с которой реко­мен­ду­ется начи­нать систе­ма­ти­че­ское закали­ва­ние. Тре­ни­ру­ю­щее действие этого фактора зависит главным образом от тем­пе­ра­тур­ных пара­мет­ров, но следует также учи­ты­вать ско­рость дви­же­ния и влаж­ность воздуха. По ощу­ще­нию тепла воз­душ­ные ванны под­раз­де­ля­ются на холод­ные (тем­пе­ра­тура воздуха + 14°С и ниже), про­хлад­ные (+20...+14°С) и теплые (+30...+20°С).

При­ни­мать воз­душ­ные ванны лучше всего в дви­же­нии — на зарядке или просто в игре. Начи­нать реко­мен­ду­ется в пред­ва­ри­тельно про­вет­рен­ном поме­ще­нии, а затем, по мере закали­ва­ния, воз­душ­ные ванны можно пере­не­сти на откры­тый воздух. В зави­си­мо­сти от воз­ра­ста началь­ная тем­пе­ра­тура соста­в­ляет +15...+20°С, время приема воз­душ­ных ванн — 15—30 минут. В после­ду­ю­щем еже­д­невно про­дол­жи­тель­ность про­це­дур уве­ли­чи­ва­ется на 10 минут и дово­дится таким образом до 2 часов. В сырую и вет­ре­ную погоду про­дол­жи­тель­ность про­це­дуры сокра­ща­ется.

Особой раз­но­вид­но­стью воз­душ­ных ванн для уже доста­точно зака­лен­ных детей явля­ется закали­ва­ние воз­душ­ным потоком, или, попро­сту говоря, сквоз­ня­ком. Для этого нужно взять вен­ти­ля­тор. Начи­нать закали­ва­ние надо воз­душ­ным потоком при тем­пе­ра­туре не ниже 21—22°С. Рас­сто­я­ние до вен­ти­ля­тора должно быть при­мерно 6 метров, а ско­рость потока воздуха — мини­маль­ной. Затем можно при­бли­жать вен­ти­ля­тор до такого рас­сто­я­ния, когда будет ощу­щаться едва замет­ное дви­же­ние воздуха. Про­дол­жи­тель­ность первой про­це­дуры, как правило, не более 20 сек. При этом тело должно обду­ваться спереди и сзади по 10 сек. Через день-два можно уве­ли­чи­вать дли­тель­ность про­це­дуры на 20 сек (до 3—5 минут) и снижать тем­пе­ра­туру воздуха на 1°С (до 12—14°С).

Рези­стен­т­ность орга­низма к действию небла­го­при­ят­ных фак­то­ров внешней среды зна­чи­тельно повы­ша­ется под действием уль­тра­фи­о­лето­вых лучей, однако чув­стви­тель­ность к ним зависит от воз­ра­ста ребенка: чем он меньше, тем выше чув­стви­тель­ность. В связи с этим детям до одного года жизни проти­во­по­ка­зано нахо­диться под прямыми сол­неч­ными лучами. В воз­ра­сте от 1 года до 3 лет сол­неч­ные ванны назна­ча­ются с осто­рож­но­стью и только в более старшем воз­ра­сте их про­во­дят доста­точно широко. Мини­маль­ное коли­че­ство лучей инфра­крас­ного спектра, вызы­ва­ю­щих пере­гре­ва­ние орга­низма, что осо­бенно опасно для детей с повы­шен­ной нервно-рефлек­тор­ной воз­бу­ди­мо­стью, и доста­точ­ное — уль­тра­фи­о­лето­вого нахо­дится в рас­се­ян­ных сол­неч­ных лучах. В осенне-зимний период прямые сол­неч­ные лучи не вызы­вают пере­гре­ва­ния, и их попа­да­ние их на кожу ребенка не проти­во­по­ка­зано. Летом свето­воз­душ­ные ванны грудным детям можно про­во­дить при тем­пе­ра­туре воздуха от 22°С, более старшим — с 20°С, при этом сол­неч­ные лучи не должны быть прямыми, а погода — пред­по­чти­тельно безвет­рен­ная. В средней полосе России свето­воз­душ­ные ванны лучше про­во­дить с 9 до 12 часов дня, в южных реги­о­нах — с 8 до 10 часов утра. Начи­нают про­це­дуры с 3—5 минут с еже­д­нев­ным уве­ли­че­нием до 30—40 минут. Абсо­лют­ным проти­во­по­ка­за­нием к про­ве­де­нию сол­неч­ных ванн явля­ется тем­пе­ра­тура воздуха 30°С и выше.

Одним из мощных фак­то­ров закали­ва­ния явля­ется исполь­зо­ва­ние водных про­це­дур. Основ­ными фак­то­рами воз­действия воды явля­ются тем­пе­ра­тура, гид­ро­не­ве­со­мость (в усло­виях пла­ва­ния, купания), хими­че­ские веще­ства, рас­тво­рен­ные в воде (солевые, хвойные и другие ванны). Вода обла­дает большой теп­ло­ем­ко­стью и теп­ло­про­вод­но­стью, поэтому она удобна для про­ве­де­ния закали­ва­ю­щих про­це­дур, поскольку можно легко дози­ро­вать и рас­пре­де­лять тем­пе­ра­тур­ное воз­действие на тело ребенка. Водные про­це­дуры делят на влажные обти­ра­ния, обли­ва­ния, купание, пла­ва­ние. Обли­ва­ния и обти­ра­ния могут быть общими и мест­ными. Для того чтобы пси­холо­ги­че­ски под­го­то­вить ребенка к обти­ра­нию водой, следует пред­ва­ри­тельно про­ве­сти обти­ра­ние сухой рукави­цей до поя­в­ле­ния на коже легкой крас­ноты. Влажные обти­ра­ния начи­нают с пальцев рук до плеча, ног — от стопы к бедру, далее грудь, живот и в послед­нюю очередь спина. Дли­тель­ность одной про­це­дуры — 1—2 минуты. Началь­ная тем­пе­ра­тура воды для обти­ра­ния детей от 1 года до 3 лет — 33—34°С, 3—4 лет — 32°С, для детей 5—6 лет — 30°С, 6—7 лет — 28°С. Через каждые 2—3 дня ее снижают на 1 °C и доводят до 22°С летом и 25°С зимой для детей 3—4 лет, до 20 и 24°С — для детей 5—6 лет, до 18 и 22°С — для детей 6—7 лет. Детям от 1 года до 3 лет тем­пе­ра­туру воды снижают через неделю на 1°С и доводят до 25—26°С. По окон­ча­нии обти­ра­ния малыш должен быть тепло одет. Спустя 2 недели от начала влажных обти­ра­ний можно при­сту­пить к местным ножным ваннам. Сосу­до­дви­га­тель­ные рефлексы ног имеют важное рефлек­тор­ное зна­че­ние в повы­ше­нии устой­чи­во­сти сосу­ди­стых реакций полости рта, носа, верхних дыха­тель­ных путей. Обли­ва­ние ступней и голеней начи­нают с тем­пе­ра­туры воды 28°С, далее ее снижают на 1°С в неделю. Нижние тем­пе­ра­тур­ные границы для детей до 3 лет — 20°С, после 3 лет — 18°С. Во время обли­ва­ния ножки ребенка нахо­дятся в тазу или ведре, в любой емкости, где воз­можно погру­же­ние стоп и голеней. Про­дол­жи­тель­ность про­це­дуры — 15—20 сек для детей раннего воз­ра­ста, для более старших — 20—30 сек. Про­во­дить ножные ванны целе­со­об­разно тогда, когда у ребенка теплые ноги. Обычно их про­во­дят после сна или в 17—18 часов — период наи­боль­шей актив­но­сти ребенка.

После обли­ва­ния ног при­сту­пают к общему обли­ва­нию. В этом случае на тело ребенка ока­зы­вает действие не только низкая тем­пе­ра­тура, но и неболь­шое дав­ле­ние струи воды. Во время про­ве­де­ния про­це­дуры голову ребенка не обли­вают. В первую очередь обли­вают спину, затем грудь и живот, закан­чи­вают обли­ва­нием левого и правого плеча. Тем­пе­ра­тура воды для детей 1—3 лет — 34°С со сни­же­нием каждую неделю на 1°С и дове­де­нием ее до 28°С зимой и 25°С летом. Детям с 4 лет началь­ная тем­пе­ра­тура воды — 33°С, конеч­ная — 24—22°С. Дли­тель­ность обли­ва­ний — от 30 сек до 1 мин.

Душ явля­ется для ребенка еще более сильно воз­действу­ю­щей про­це­ду­рой. Тем­пе­ра­тура воды душа такая же, как и при обли­ва­нии, про­дол­жи­тель­ность — до 1,5 минут. После ада­п­та­ции ребенка к обти­ра­нию, обли­ва­нию, душу можно при­сту­пать к пла­ва­нию, которое явля­ется мощной закали­ва­ю­щей про­це­ду­рой, а также спо­соб­ствует гар­мо­нич­ному физи­че­скому раз­ви­тию ребенка. При пла­ва­нии в бас­сейне тем­пе­ра­тура воды для детей до 3 лет — 31—33°С, для более старших — 28—30°С.

Для тех, кто хотел бы закалиться, но не любит холод­ную воду, можно реко­мен­до­вать другой способ закали­ва­ния — теплой, и даже горячей водой. Суть его доста­точно проста: обна­жен­ное тело проти­рают мокрым поло­тен­цем, смо­чен­ным горячей водой, и не обти­рают сухим поло­тен­цем. Вода, испа­ря­ясь с кожи, охла­ждает ее. Но следует соблю­дать осто­рож­ность. Чем горячее вода, тем интен­сив­нее она испа­ря­ется, тем сильнее охла­жда­ется орга­низм. Поэтому уве­ли­чи­вайте тем­пе­ра­туру воды для обти­ра­ния посте­пенно, по мере закали­ва­ния орга­низма. Закали­ва­ние таким методом весьма эффек­тивно и по действию похоже на кон­траст­ный душ.

Купание и пла­ва­ние явля­ются самыми люби­мыми детьми водными про­це­ду­рами. Физи­оло­ги­че­ское действие морских купаний на орга­низм связано с тер­ми­че­скими (тем­пе­ра­тура воды в море ниже, чем тем­пе­ра­тура тела), меха­ни­че­скими (дав­ле­ние воды, пре­о­до­ле­ние сопроти­в­ле­ния дви­жу­щихся масс воды), хими­че­скими (рас­тво­рен­ные в воде соли, содер­жа­щие катионы натрия, калия, кальция, анионы хлора, брома, йода и др.) воз­действи­ями. Купания спо­соб­ствуют тре­ни­ровке нервно-гумо­раль­ных, сер­дечно-сосу­ди­стых и других меха­низ­мов тер­мо­ре­гу­ля­ции, сти­му­ли­руют сим­па­тико-адре­на­ло­вую систему, обмен веществ, дыха­тель­ную функцию, ада­п­та­ци­он­ные воз­мож­но­сти, ока­зы­вают выра­жен­ное закали­ва­ю­щее действие. Купаться можно через 1—1,5 часа после еды. Входить в воду следует быстро, оку­наться надо сразу, затем быстро рас­те­реться поло­тен­цем.

Про­дол­жи­тель­ность первых купаний для дош­коль­ни­ков соста­в­ляет 2—3 минуты, для школь­ни­ков — 3—5 минут. В даль­нейшем про­дол­жи­тель­ность купаний можно уве­ли­чить до 10—20 минут. Хорошей формой закали­ва­ния детей школь­ного воз­ра­ста явля­ется купание в откры­тых купально-пла­ва­тель­ных бас­сейнах, фун­к­ци­о­ни­ру­ю­щих круглый год.

Пла­ва­ние грудных детей (с 2—3-недель­ного воз­ра­ста) явля­ется одним из новых методов закали­ва­ния. Полу­чены данные о бла­го­при­ят­ном влиянии раннего пла­ва­ния на физи­че­ское раз­ви­тие детей (массу тела, длину, раз­ви­тие грудной клетки). Кли­ни­че­ские иссле­до­ва­ния пока­зали, что пла­ва­ю­щие дети реже болеют острыми рес­пи­ра­тор­ными инфек­ци­ями.

Купания детей в озере или реке явля­ются менее актив­ными про­це­ду­рами по срав­не­нию с мор­скими купа­ни­ями, однако основ­ные прин­ципы, раз­ра­бо­тан­ные для морских купаний, при­ме­нимы и к этим видам купаний.

Кроме тра­ди­ци­он­ных суще­ствуют интен­сив­ные (нет­ра­ди­ци­он­ные) методы закали­ва­ния. Это методы непо­сред­ствен­ного воз­действия на кожу отри­ца­тель­ных тем­пе­ра­тур (снег, ледяная вода, воздух). В оздо­ро­ви­тель­ных клубах имеется большой опыт интен­сив­ного закали­ва­ния детей даже груд­ного и раннего воз­ра­ста, но отсут­ствует научное обо­с­но­ва­ние, дока­зы­ва­ю­щее воз­мож­ность при­ме­не­ния такого закали­ва­ния. Однако известно, что экс­тре­маль­ная ситу­а­ция всегда явля­ется стрес­сом для орга­низма. Один из круп­нейших мировых физи­оло­гов Ганс Селье показал, что чем бы ни был вызван стресс, какая бы ни была его причина, реакция орга­низма на него всегда однотипна: она выра­жа­ется в том, что вначале все силы орга­низма моби­ли­зу­ются, чтобы выжить, в том числе и имму­ни­тет, а по про­ше­ствии времени насту­пает вторая фаза — фаза исто­ще­ния (ее еще назы­вают фазой повре­жде­ния). В этой фазе все защит­ные силы орга­низма исто­ща­ются, про­ис­хо­дит срыв ада­п­та­ции, и на этом фоне воз­можно поя­в­ле­ние раз­лич­ных забо­ле­ва­ний.

Про­ме­жу­точ­ным звеном между тра­ди­ци­он­ным и нет­ра­ди­ци­он­ным закали­ва­нием явля­ются кон­траст­ные воз­действия, среди которых наи­бо­лее рас­про­стра­нены кон­траст­ные ножные ванны, кон­траст­ное обти­ра­ние, кон­траст­ный душ, сауна, русская баня и др.

Ножные ванны: тем­пе­ра­тура горячей воды — 42°С (она оста­ется посто­ян­ной), началь­ная тем­пе­ра­тура холод­ной воды — 37°С. Каждые 2 дня тем­пе­ра­туру снижают на 1°С. Конеч­ная тем­пе­ра­тура — 20°С. Общая про­дол­жи­тель­ность про­це­дуры -8—12 минут пере­менно: в холод­ной воде 2 минуты, в горячей — 3 минуты.

Воз­действие на ворот­ни­ко­вую зону: ребенка попе­ре­менно уку­ты­вают то горячим, то холод­ным махро­вым поло­тен­цем до под­мы­шеч­ной области. Тем­пе­ра­тура горячей воды — 40°С, холод­ной — 30°С. Поло­тенце, смо­чен­ное в горячей воде, при­кла­ды­вают на ворот­ни­ко­вую область на 2 минуты, затем сма­чи­вают в холод­ной воде и при­кла­ды­вают на 1,5 минуты. Общая про­дол­жи­тель­ность про­це­дуры — 10—12 минут.

Воз­действия на область лица: началь­ная тем­пе­ра­тура горячей воды — 38°С, холод­ной — 30°С. Про­во­дят так же, как при воз­действии на ворот­ни­ко­вую область.

В насто­я­щее время особый интерес вызы­вает при­ме­не­ние с закали­ва­ю­щей целью холода уме­рен­ных (до -30°С) и низких (до -120°С) тем­пе­ра­тур как мест­ного, так и общего воз­действия. Дока­зана эффек­тив­ность новой тех­ноло­гии закали­ва­ния и оздо­ро­в­ле­ния детей методом кри­о­мас­сажа стоп при помощи раз­лич­ных хла­до­а­ген­тов (кри­о­па­кет, состо­я­щий из замо­ро­жен­ной водо­охла­жда­ю­щей солевой смеси; воз­душ­ная или аппа­рат­ная локаль­ная кри­о­те­ра­пия). При про­ве­де­нии этой про­це­дуры в ответ на крат­ко­вре­мен­ные (от 7 до 20 сек) низ­ко­тем­пе­ра­тур­ные воз­действия кри­о­мас­сажа орга­низм ребенка отве­чает поло­жи­тель­ной тер­мо­ре­гу­ля­тор­ной реак­цией, которая сти­му­ли­рует суще­ствен­ные пози­тив­ные сдвиги в раз­лич­ных систе­мах орга­низма детей.

А что же делать тем, кто никак не может при­сту­пить к закали­ва­ю­щим меро­при­ятиям из-за частых рес­пи­ра­тор­ных забо­ле­ва­ний?

Этим детям необ­хо­димо про­ве­сти ком­плекс общих про­це­дур, поз­во­ля­ю­щих мягко под­го­то­виться к закали­ва­нию и одно­вре­менно укре­пить свой орга­низм, повы­сить ада­п­та­ци­он­ные воз­мож­но­сти, устой­чи­вость к действию повре­жда­ю­щих влияний. Для опре­де­ле­ния необ­хо­ди­мого ком­плекса жела­тельно про­кон­суль­ти­ро­ваться с врачом-педи­а­тром или физи­о­те­ра­пев­том.

Для общего оздо­ро­в­ле­ния, укреп­ле­ния и тре­ни­ровки кар­ди­о­ре­с­пи­ра­тор­ной, нервной, иммун­ной систем лучше всего под­хо­дят при­род­ные методы лечения, а во вне­ку­рорт­ных усло­виях — факторы, при­бли­жен­ные к ним по действию.

Гало­те­ра­пия (спе­ле­о­те­ра­пия) — метод оздо­ро­в­ле­ния и лечения, осно­ван­ный на при­ме­не­нии искус­ственно соз­дан­ного микро­кли­мата при­род­ных кар­сто­вых соляных пещер и копей. Основой это­го­ми­кро­кли­ма­та­я­в­ля­ется воз­душ­ная среда, насы­щен­ная сухим, высо­ко­дис­пер­с­ным (частицы до 5 мкм) аэро­зо­лем хлорида натрия и отри­ца­тель­ными аэро­и­о­нами. Совре­мен­ная гало­ка­мера харак­те­ри­зу­ется воз­мож­но­стью упра­в­ле­ния микро­кли­ма­том в зави­си­мо­сти от пре­сле­ду­е­мых целей (лечение или оздо­ро­в­ле­ние), а также кон­тин­гента паци­етов [вид, процесс (острый или хро­ни­че­ский), эти­оло­гия (аллер­ги­че­ская или бак­те­ри­аль­ная) забо­ле­ва­ния]. В гало­ка­мере на стены спе­ци­ально обо­ру­до­ван­ного поме­ще­ния нане­сено спе­ци­аль­ное солевое покры­тие, явля­ю­ще­еся буфер­ной емко­стью по отно­ше­нию к атмо­сфер­ной влаге. В лечеб­ном поме­ще­нии гало­ка­меры соз­да­ются и под­дер­жи­ва­ются асепти­че­ские и гипо­ал­лер­ген­ные условия среды, спо­соб­ству­ю­щие про­я­в­ле­нию проти­во­о­теч­ного, бак­те­ри­цид­ного, проти­во­ал­лер­ген­ного, успо­ка­и­ва­ю­щего действия. Гало­а­э­ро­золь бла­го­даря размеру и отри­ца­тель­ной заря­жен­но­сти частиц сухого хлорида натрия про­ни­кает в глу­бо­кие пери­фе­ри­че­ские отделы рес­пи­ра­тор­ного тракта и ока­зы­вает муко­ре­гу­ли­ру­ю­щее действие в самых труд­но­до­ступ­ных зонах. Регу­лярно (в течение 2—3 недель) пов­то­ря­ю­щи­еся воз­действия гало­а­э­ро­зо­лем обла­дают тре­ни­ру­ю­щим действием и сти­му­ли­руют защит­ные реакции дыха­тель­ных путей.

Аэро­и­о­но­те­ра­пия осно­вана на бла­го­при­ят­ном воз­действии отри­ца­тельно заря­жен­ных газовых частиц воздуха — аэро­и­о­нов, при­сут­ству­ю­щих в природе на морском побе­ре­жье, в горах. Исполь­зуя совре­мен­ные устройства, поз­во­ля­ю­щие гене­ри­ро­вать дози­ро­ван­ное коли­че­ство отри­ца­тельно заря­жен­ных аэро­и­о­нов, воз­можно полу­чить анти­стрес­сор­ное воз­действие, сти­му­ли­ро­вать работу мер­ца­тель­ного эпи­те­лия дыха­тель­ных путей, акти­ви­зи­ро­вать местную защиту биоло­ги­че­ских тканей.

В усло­виях мега­по­ли­сов раз­ви­тию многих забо­ле­ва­ний спо­соб­ствуют несба­лан­си­ро­ван­ное питание, гипо­ди­на­мия, стрессы и умствен­ные пере­грузки, а также курение и другие вредные при­вычки, еще более усу­гу­б­ляет процесс хро­ни­че­ское кисло­род­ное голо­да­ние.

Энте­раль­ная окси­ге­но­те­ра­пии осно­вана на воз­мож­но­сти кисло­рода через сли­зи­стую оболочку желу­дочно-кишеч­ного тракта интен­сивно вса­сы­ваться в кровь. Обо­га­ще­ние кисло­ро­дом тканей со сни­жен­ным кро­во­то­ком про­ис­хо­дит не только за счет тока крови, но и через лимфу. Кур­со­вое при­ме­не­ние кисло­род­ных кок­тейлей спо­соб­ствует повы­ше­нию рези­стен­т­но­сти орга­низма к инфек­ци­он­ным забо­ле­ва­ниям, повы­ше­нию физи­че­ской и умствен­ной рабо­то­с­по­соб­но­сти, в том числе и за счет акти­ви­за­ции работы иммун­ной системы. Весьма эффек­ти­вен в ком­плекс­ной про­фи­лак­тике забо­ле­ва­ний новый вид лечения, осно­ван­ный на исполь­зо­ва­нии биоло­ги­че­ской обрат­ной связи (БОС): 10—15 занятий в игровой форме на аппа­ра­тах по фор­ми­ро­ва­нию правиль­ного диа­фраг­маль­ного дыхания или по про­грам­мам «анти­стресс» или «правиль­ная осанка» при­во­дят к стойкому тера­пев­ти­че­скому эффекту.

Тер­мо­те­ра­пия (сауна) как фактор, спо­соб­ству­ю­щий совер­шен­ство­ва­нию ада­п­та­ци­онно-ком­пен­са­тор­ных воз­мож­но­стей орга­низма, широко при­ме­ня­ется для оздо­ро­в­ле­ния детей, в том числе часто боле­ю­щих рес­пи­ра­тор­ными забо­ле­ва­ни­ями. Режим теп­ло­вых нагру­зок при приеме сауны назна­ча­ется в зави­си­мо­сти от воз­ра­ста ребенка. Дош­коль­ники — 2 захода (по 3—5 минут), школь­ники — 3 захода (5; 7; 9 минут). Тем­пе­ра­тура — 60—70°С. После первого захода — воз­душ­ное охла­жде­ние (22°С) 10 минут, после второго захода — водное охла­жде­ние (31°С).

Водо­ле­че­ние — один из самых физи­оло­гич­ных для дет­ского орга­низма и поэтому широко исполь­зу­е­мый в педи­а­три­че­ской физи­обаль­не­о­те­ра­пии метод. Основ­ными зада­чами его исполь­зо­ва­ния у детей с реци­ди­ви­ру­ю­щими рес­пи­ра­тор­ными инфек­ци­ями явля­ются нор­мали­за­ция реак­тив­но­сти, повы­ше­ние защит­ных сил орга­низма, поло­жи­тель­ное влияние на состо­я­ние органов дыхания, фун­к­ци­о­наль­ное состо­я­ние цен­траль­ной и вегета­тив­ной нервной системы.

При необ­хо­ди­мо­сти полу­че­ния более выра­жен­ного имму­но­мо­ду­ли­ру­ю­щего эффекта, пресные ванны часто сочетают с арома- и фито­те­ра­пией. С лечеб­ной целью исполь­зу­ются пре­па­раты рас­ти­тель­ного про­ис­хо­жде­ния, полу­ча­е­мые из целого рас­те­ния или его отдель­ных частей, содер­жа­щие опре­де­лен­ный набор биоло­ги­че­ски актив­ных веществ. Малая ток­сич­ность и высокая биоло­ги­че­ская актив­ность явля­ются большим пре­и­му­ще­ством рас­ти­тель­ных лечеб­ных ком­по­нен­тов перед син­тети­че­скими. Нату­раль­ные эфирные масла явля­ются наи­бо­лее часто исполь­зу­е­мой группой лекар­ствен­ных средств рас­ти­тель­ного про­ис­хо­жде­ния, при­ме­ня­е­мых в физи­о­те­ра­пии. Тера­пев­ти­че­ские эффекты эфирных масел обу­сло­в­лены как воз­действием на кожу и далее на тка­не­вом, кле­точ­ном и суб­кле­точ­ном уровнях, так и через вос­при­ятие их запаха, опо­сре­до­ванно воз­действу­ю­щего на гипо­та­ламо-гипо­фи­зар­ную систему через обо­ня­тель­ные рецеп­торы. Таким образом, эфирные масла ока­зы­вают мно­го­сто­рон­нее влияние на все фун­к­ци­о­наль­ные системы орга­низма, сти­му­ли­руя высво­бо­жде­ние биоло­ги­че­ски актив­ных веществ (меди­а­то­ров, гор­мо­нов и др.).

Наи­бо­лее часто исполь­зу­е­мым методом аро­ма­те­ра­пии явля­ется при­ме­не­ние ванн с аро­ма­кон­цен­тра­тами, при этом пре­и­му­ще­ство отда­ется готовым ком­по­зи­циям, поскольку сочетан­ное исполь­зо­ва­ние воды и средств на основе несколь­ких ком­по­нен­тов, взаимно уси­ли­ва­ю­щих действие друг друга, зна­чи­тельно рас­ши­ряет спектр лечеб­ных воз­мож­но­стей метода.

Пред­по­чте­ние в детской прак­тике отдают офи­ци­наль­ным аро­ма­фи­то­пре­па­ра­там про­мыш­лен­ного про­из­вод­ства, про­из­ве­ден­ным по меж­ду­на­род­ным стан­дар­там GMP (от Good Manufacturing Practic — над­ле­жа­щая про­из­вод­ствен­ная прак­тика; система норм, правил и ука­за­ний в отно­ше­нии про­из­вод­ства лекар­ствен­ных средств, меди­цин­ских устройств, изделий диа­гно­сти­че­ского назна­че­ния, про­дук­тов питания, пищевых добавок и актив­ных ингре­ди­ен­тов), в которых бла­го­даря опти­мально подо­бран­ному сочета­нию отдель­ных ком­по­нен­тов обес­пе­чи­ва­ется, с одной стороны, синер­гизм лечеб­ных эффек­тов, с другой — одно­вре­мен­ное влияние на раз­лич­ные эти­оло­ги­че­ские и пато­ге­нети­че­ские звенья болезни.

Аро­ма­ти­че­ские ванны на основе офи­ци­наль­ных стан­дар­ти­зи­ро­ван­ных кон­цен­тра­тов, учи­ты­вая очень малое число извест­ных побоч­ных явлений на фоне высокой эффек­тив­но­сти и про­стоты при­ме­не­ния, реко­мен­до­ваны для исполь­зо­ва­ния в том числе в домаш­них усло­виях.

Почти два десяти­летия назад среди при­род­ных средств баль­не­о­те­ра­пии, пред­на­зна­чен­ных для кор­рек­ции сим­п­то­мов и нару­ше­ний у часто боле­ю­щих детей (но без при­зна­ков пыль­це­вой аллер­гии), наи­бо­лее эффек­тив­ными и безо­пас­ными были при­знаны эвка­лип­то­вое масло, камфора нату­раль­ная и ментол. На основе этих данных спе­ци­али­стами был раз­ра­бо­тан жидкий кон­цен­трат для проти­во­про­студ­ных ванн «Пини­мен­тол» (Pinimenthol Erkältungsbad) с выше­у­ка­зан­ными действу­ю­щими актив­ными ком­по­нен­тами. Кон­цен­трат «Пини­мен­тол» при­ме­ня­ется для про­ве­де­ния баль­не­о­про­це­дур детям из группы часто и дли­тельно боле­ю­щих острыми рес­пи­ра­тор­ными инфек­ци­ями, в том числе с началь­ными при­зна­ками острой рес­пи­ра­тор­ной инфек­ции, с 4-летнего воз­ра­ста.

В период ремис­сии детям, часто боле­ю­щим рес­пи­ра­тор­ными забо­ле­ва­ни­ями, с целью про­фи­лак­тики реци­ди­вов и закали­ва­ния про­во­дят души (кас­ка­д­ный, цир­ку­ляр­ный, веерный). Большой попу­ляр­но­стью поль­зу­ются лекар­ствен­ные, жем­чуж­ные, гид­ро­мас­саж­ные ванны с цвето­те­ра­пией. Особое место зани­мает под­вод­ный душ-массаж, ими­ти­ру­ю­щий приемы клас­си­че­ского массажа под водой, ока­зы­ва­ю­щий укреп­ля­ю­щее и тони­зи­ру­ю­щее мышцы, тро­фи­ко­сти­му­ли­ру­ю­щее, улуч­ша­ю­щее кро­вос­наб­же­ние тканей действие. В основе водо­ле­че­ния при наруж­ном при­ме­не­нии лежит ком­плекс­ное воз­действие на орга­низм тер­ми­че­ского, меха­ни­че­ского и хими­че­ского фак­то­ров, влияние которых в раз­лич­ной степени выра­жен­но­сти имеет место при всех водных про­це­ду­рах. Сочетан­ное воз­действие этих фак­то­ров вызы­вает местные и ответ­ные рефлек­тор­ные и нейро­гу­мо­раль­ные реакции орга­низма, выра­жа­ю­щи­еся прежде всего в изме­не­ниях про­цес­сов теп­ло­ре­гу­ля­ции, гемо­ди­на­мики и мета­бо­лизма, а также фун­к­ци­о­наль­ного состо­я­ния органов и систем.

ЛИТЕ­РА­ТУРА

1. Конова О. М., Дмит­ри­енко Е. Г. Совре­мен­ные воз­мож­но­сти аро­ма­фи­то­те­ра­пии при син­дроме вегета­тив­ной дисто­нии у детей // Курорт­ные ведо­мо­сти. — 2014. — №3. — С. 40—43.

2. Конова О. М., Дмит­ри­енко Е.Г., Давы­дова И. В. Часто боле­ю­щие дети. Взгляд физи­о­те­ра­певта // Педи­а­три­че­ская фар­ма­коло­гия. — 2012. — Т.9. — №6. — С. 95—98.

3. Конова О. М., Дмит­ри­енко Е.Г., Давы­дова И.В., и др. Совре­мен­ные воз­мож­но­сти аро­ма­фи­то­те­ра­пии в лечении и про­фи­лак­тике острых рес­пи­ра­тор­ных инфек­ций у детей // Меди­цин­ский совет. — 2014. — №1. — С. 68—72.

4. Конова О. М., Дмит­ри­енко Е.Г., Давы­дова И.В., Саха­рова Е. В. Аро­ма­фи­то­ванны — эффек­тив­ный метод гид­ро­те­ра­пии в ком­плекс­ном вос­ста­но­ви­тель­ном лечении детей с раз­лич­ными болез­нями П Вопросы совре­мен­ной педи­а­трии. — 2014. — Т.13. — №4. — С. 78—82.

5. Конова О. М., Дмит­ри­енко Е.Г., Дмит­ри­енко Т.Г., Само­ро­дова Т. Н. При­ме­не­ние фак­то­ров курорт­ной терапии во вне­ку­рорт­ных усло­виях у детей раннего воз­ра­ста // Физи­о­те­ра­певт. — 2017. — №3. — С. 32—38.

6. Конова О. М., Дмит­ри­енко Е.Е, Дмит­ри­енко Т.Г., и др. Аро­ма­фи­тобаль­не­о­те­ра­пия в лечении и про­фи­лак­тике частых рес­пи­ра­тор­ных инфек­ций у детей с хро­ни­че­скими и инвали­ди­зи­ру­ю­щими болез­нями // Педи­а­три­че­ская фар­ма­коло­гия. — 2016. — Т.13. — №5. — С. 482—487.

7. Нама­зова-Бара­нова Л.С., КоноваО.М., Дмит­ри­енко Е.Г., и др. Гид­робаль­не­о­те­ра­пия в лечении и про­фи­лак­тике острых и реци­ди­ви­ру­ю­щих рес­пи­ра­тор­ных инфек­ций у детей, в том числе с инвали­ди­зи­ру­ю­щими болез­нями. Мето­ди­че­ские реко­мен­да­ции. — М.: Педи­а­трЪ, 2018. — 29 с.

8. Поно­ма­ренко ЕА., ред. Физи­о­те­ра­пия: Наци­о­наль­ное руко­вод­ство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 864 с.

9. Про­фи­лак­ти­че­ская педи­а­трия: Руко­вод­ство для врачей. / Под ред. А. А. Бара­нова, Л. С. Нама­зо­вой-Бара­но­вой. — М.: Педи­а­трЪ, 2015. — 744 с.

10. Сборник мето­ди­че­ских мате­ри­а­лов по при­ме­не­нию гало­те­ра­пии, гало­ин­га­ля­ци­он­ной терапии, аро­ма­фи­то­те­ра­пии и аэро­и­о­но­те­ра­пии. — M.-СПб., 2007.

11. Хан М. А., Крив­цова Л.А., Дем­ченко В. И. Физи­о­те­ра­пия в педи­а­трии. Учебное пособие. — М., 2014. — 194 с.

12. Чер­вин­ская А.В., Конова О. М., Хан М. А. Гало­те­ра­пия для про­фи­лак­тики и меди­цин­ской реа­би­лита­ции в детском здра­во­о­хра­не­нии // Вопросы совре­мен­ной педи­а­трии. — 2017. — Т.16. — №5. — С. 406—412.