Артериальная гипотензия
Несмотря на то, что проблеме пониженного артериального давления (артериальной гипотензии) у детей и подростков в настоящее время уделяется меньше внимания, чем гипертензии, накоплено достаточно научных данных, позволяющих изучить ее клинические проявления, влияние на физическую и умственную работоспособность, а также на качество жизни. Не вызывает сомнения и тот факт, что профилактикой развития артериальной гипотензии надо заниматься уже в детском возрасте.
Гипотензия, по данным разных источников, регистрируется в 0,6—29,1% случаев у взрослых и в 3,1—20,9% — у детей и подростков. Распространенность артериальной гипотензии увеличивается с возрастом: так, у детей младшего школьного возраста она составляет 1,2—3,1% случаев, у старшеклассников — уже 9,6—14,3%; регистрируется чаще у девочек. Есть все основания полагать, что в отсутствие своевременного лечения гипотензия во взрослом возрасте сменяется гипертонической болезнью.
Факторы риска. К настоящему времени сформировано несколько теорий этиологии болезни — нейрогенная, гуморальная, конституционально-эндокринная, вегетативная. Согласно классификации Н. С. Молчанова (1965), выделяют физиологическую (индивидуальный вариант нормы; результат повышенной тренированности; адаптивная у жителей высокогорья) и патологическую (первичная и вторичная) гипотензию.
В критериях ВОЗ под термином «первичная (эссенциальная) гипотензия» подразумевается низкое артериальное давление при отсутствии явного заболевания, являющегося непосредственной причиной низкого артериального давления. При первичной артериальной гипотензии возможна спонтанная нормализация давления в старшем возрасте, поэтому чаще говорят о «синдроме вегетативной дисфункции по гипотоническому типу». Термин «вторичная гипотензия» указывает на хроническое снижение АД, причина которого должна быть выявлена путем лабораторных и инструментальных исследований.
К эндогенным факторам развития гипотензии относят наследственную предрасположенность, особенности конституции, перинатальную патологию, особенности психологического склада личности, пубертатный период; к экзогенным (внешним) факторам — хронический стресс, переутомление, неблагоприятные социальные условия, гиподинамию, хронические инфекции.
Клинические проявления. Артериальная гипотензия диагностируется методом Короткова (с обязательным соблюдением правил методики) при устойчивом снижении АД менее 10-го перцентиля нормы по полу, возрасту и росту. Более точно гипотензия диагностируется по результатам суточного мониторирования АД, когда специалисты могут выделить «лабильную» (с индексом изменений АД за сутки 25—50%) и «стабильную» гипотензию (с индексом изменений АД за сутки более 50%), оценить суточную динамику и дать свои рекомендации.
При первичной артериальной гипотензии дети предъявляют множество разнообразных жалоб, в числе которых диспептические расстройства, кардиалгии и перебои в области сердца, утренние цефалгии, нарушение сна, а также наличие астеновегетативного синдрома. Метаболические факторы риска при низком АД встречаются реже, чем при высоком, однако дети с избыточной массой тела и ожирением могут иметь и пониженное АД, хотя фактор «белого халата» может дать ошибочные — противоположные — результаты. Для того чтобы избежать неверной интерпретации измерений, процедуру по Короткову необходимо повторять каждые 3—5 минут трехкратно, но лучше провести суточное мониторирование АД.
Профилактика. Профилактика первичной артериальной гипотензии включает все основные понятия здорового образа жизни. Необходимо дополнительно исключить железодефицитную анемию, гиповолемию. Регулярная физическая активность, правильный пищевой и водно-питьевой режимы, здоровый сон, регулярное закаливание и дыхательная гимнастика способствуют улучшению общего состояния, самочувствия и нормализации АД. При устойчивых проявлениях артериальной гипотензии, наличии признаков тяжелой формы гипотензии (стабильное снижение АД, сильные головные боли, вегетативные кризы, головокружения и обмороки, психоэмоциональная дезадаптация), вторичной артериальной гипотензии необходимо следовать рекомендациям врача.
При тяжелых формах гипотонии могут развиваться обморочные состояния (синкопе).
Синкопе (потери сознания) у детей и подростков
Обмороки (синкопе) являются частым симптомом тяжелого течения гипотензии (но не только). Синкопе — это внезапная кратковременная потеря сознания вследствие выраженной преходящей гипоксии мозга с нарушением постурального тонуса на фоне расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. У детей, особенно у подростков, часто возникают в ортостазе (стоя) на фоне психоэмоционального перенапряжения. Могут иметь неполную (абортивную) форму. Все случаи потери сознания ребенка должны быть зафиксированы и требуют обследования у врача. Нужно помнить, что дальнейший прогноз после потери сознания во многом зависит от своевременного выявления спровоцировавшей ее причины. Самый серьезный прогноз может быть при синкопе на фоне остановки сердечной деятельности. В таких случаях может потребоваться скорая помощь от окружающих, в частности владение навыками массажа сердца и искусственной вентиляции легких, которые дадут ребенку шанс на жизнь.
Факторы риска. Любой случай потери сознания должен являться поводом для обязательного обследования у врача. Необходим тщательный дифференциальный диагноз между обмороком, возникшим на фоне гипотензии нейровегетативного происхождения, и обмороками другого генеза — кардиогенными (остановка сердца, аритмия, снижение сократительной способности сердца и т.д.), неврогенными (судороги, эпилепсия, сосудистые мальформации мозга и т.д.), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет 2-го типа) и пр.: после эпизода потери сознания требуется консультация педиатра, который назначит обследование, проведение суточного мониторирования АД и холтеровского мониторирования электрокардиограммы. Обязательного кардиологического обследования ребенка требуют обмороки, связанные с физической нагрузкой, особенно если ребенок занимается спортом. Оно должно включать: осмотр ребенка с измерением АД на руках и ногах, ультразвуковое исследование сердца, проведение электрокардиографии в покое и с функциональными пробами (ортостатическая проба, проба с физической нагрузкой: 10—20 приседаний) и проведение суточного монтирования ЭКГ.
Профилактика. Любые нарушения образа жизни, приводящие к психическим и физическим отклонениям от нормы, могут спровоцировать состояние пресинкопе и синкопе. Здоровый образ жизни — залог профилактики этих состояний.
Оказание первой помощи при потере сознания. При потере сознания необходимо действовать последовательно и помнить, что от этого может зависеть жизнь пострадавшего.
1. Повернуть пострадавшего на бок, ослабить одежду, стесняющую дыхание, пережимающую сосуды (пояс, воротник и т.д.), максимально возможно обеспечить доступ свежего воздуха.
2. Засечь время, позвать старших. При отсутствии сознания более 3—5 минут позвонить на станцию скорой медицинской помощи.
Правила, которые необходимо соблюдать при вызове врача
1. как можно спокойнее сообщить диспетчеру:
* адрес происшествия или адрес близстоящих домов, где произошло событие, требующее медицинской помощи;
* попытаться оценить тяжесть состояния пострадавшего (пострадавших, при этом сообщить их количество); предположить, что произошло;
* если была попытка помочь, необходимо сообщить, что конкретно было сделано;
2. телефонную трубку отключать только после того, как даны ответы на все вопросы диспетчера.
Принципы непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких
* вначале надо убедиться, что пострадавший не дышит: послушать, посмотреть на грудную клетку и попытаться ощутить дыхание на щеке;
* пропальпировать пульс (на сонной артерии, на плече или запястье, на бедренной артерии);
* обязательно переместить пострадавшего на жесткую поверхность (лучше на пол);
* на первые 3 пункта отводится всего 10 сек — об этом надо знать и действовать быстро!
* если пострадал взрослый или ребенок старше 10 лет, а оказывать помощь будет один человек, необходимо вначале вызвать врача скорой помощи;
* если пострадавшему до 10 лет — начать массаж сердца незамедлительно, а после 1—2 минут массажа можно позвонить и вызвать врача;
* если лиц, оказывающих помощь, двое и больше — одновременно с началом сердечно-легочного массажа кто-то другой вызывает врача;
* положите ладони на середину грудной клетки: надавливания проводите перпендикулярно грудине, плавно, тяжестью верхней половины своего тела; кратность нажатий на грудину при непрямом массаже сердца — 30 на каждые 2 вдоха с частотой нажатий 100 в минуту и амплитудой нажатий 5 см (высота спичечного коробка);
* для осуществления вдоха пострадавшему надо вначале запрокинуть голову, вывести язык;
* если по любой из причин нет возможности провести искусственную вентиляцию легких, тогда нужно проводить только массаж сердца;
* начинать оказывать первую помощь надо с массажа! Массаж делается вплоть до прихода реаниматолога! Лица, оказывающие первую помощь, не прерывая массажа, должны сменять друг друга;
* если пострадавший пришел в себя, его надо повернуть и придать положение на правом боку с согнутой левой ногой, руки — под правую щеку;
* до приезда бригады скорой помощи необходимо постоянно контролировать состояние пострадавшего: возможно, вскоре придется все повторить сначала (!);
* дождаться врача!
Помните, навыки оказания помощи при остановке дыхания и кровообращения могут спасти чью-то жизнь!
ЛИТЕРАТУРА
1. Леонтьева И. В. Лекции по кардиологии детского возраста. — М., 2005. — С. 405—503.
2. Леонтьева И. В. Артериальная гипотония у детей и подростков. Лекция для врачей. — М., 2002. — 62 с.
3. Кушнир С. М., Антонова Л. К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония. — Тверь, 2007. — 215 с.
4. Тепаев Р. Ф., Жиркова Ю. В., Белоусова А.С.. Ильичева Е.И., Современные рекомендации по детской базовой сердечно-легочной реанимации (BLS 2010). Педиатрическая фармакология. 2012;9(5):29—34. DOI:10.15690/pf.v9i5.452.
5. Дегтярева Е. А. и соавт. Сердце и спорт у детей и подростков: проблемы взаимодействия. — М., 2011. — 228 с.
Артериальная гипертензия
Профилактика неинфекционных заболеваний у взрослых является основной проблемой современного здравоохранения. Сердечно-сосудистая патология стоит на первом месте в этом списке, так как поражает большую часть трудоспособного населения. В целом ряде экономически развитых стран показаны большие экономические потери общества вследствие ранней смертности или инвалидизации трудоспособного населения. Россия, к сожалению, является «лидером» по частоте встречаемости заболеваний сердца и сосудов. Так, артериальная гипертензия (АГ) поражает около 1/3 взрослого населения и является фактором риска сердечно-сосудистых катастроф.
По результатам различных исследований, АГ у детей и подростков встречается в зависимости от возраста с частотой от 2,4 до 18%. Проблема профилактики АГ у детей крайне важна, так как 40—65% случаев заболеваний в детском возрасте формируют впоследствии сердечно-сосудистые болезни у взрослых. На начальных этапах формирования АГ наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы с последующим увеличением минутного объема кровообращения, повышением сосудистого сопротивления, задержкой жидкости, эндотелиальной дисфункцией и сердечно-сосудистым ремоделированием. Однажды возникнув, гипертоническая болезнь сопровождает человека всю жизнь, требует приема корректирующей терапии, но приводит рано или поздно к осложнениям, нередко — к сердечно-сосудистым катастрофам. Вот почему так важно предупредить ее возникновение или выявить на ранних этапах развития.
Артериальная гипертензия — состояние, при котором средний уровень систолического (САД) и/или диастолического (ДАД) артериального давления равен или выше 95-го перцентиля кривой распределения АД. Для оценки АД специалистами разработаны специальные таблицы, в которых учитывается возраст, пол и рост пациента.
Различают первичные (эссенциальная, идиопатическая) и вторичные (симптоматическая) артериальные гипертензии.
Первичная АГ — самостоятельное заболевание, характеризующееся повышением САД и/или ДАД, причины которого доступными в настоящее время диагностическими методами не установлены. Среди подростков, больных первичной АГ, распространенность заболевания доходит до 35%. Во всем мире отмечается тенденция роста заболеваемости АГ у школьников.
Вторичная (или сиптоматическая) АГ — повышение АД, вызванное известными причинами. Как правило, регистрируется с более раннего возраста, сопровождает хроническое соматическое заболевание (чаще заболевание почек, патологию эндокринной системы). При этой форме артериальной гипертензии уровень АД, как правило, выше, изменяются и САД, и ДАД, а коррекции они поддаются только при лечении основного заболевания.
Гипертоническая болезнь (ГБ) — это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматическая АГ).
Гипертонический криз — это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и т.д.).
Метод Короткова, широко используемый для измерения АД, у детей является скрининговым. При любом подозрении на нарушение АД необходимо провести его суточное мониторирование, которое позволит оценить состояние жизненно важного биомаркера не только днем, но и ночью. Так, благодаря этому методу выявляется «маскировочная» (только ночная) артериальная гипертензия при нарушении дыхания во время сна на фоне назальной обструкции при хронической патологии ЛОР-органов. Суточное мониторирование АД помогает врачу выбрать правильную тактику лечения.
Факторы риска. Факторы развития АГ у детей и подростков следующие:
* наследственность по гипертонической болезни, сахарному диабету, ожирению;
* патология в раннем анамнезе (недоношенность, травмы во время родов);
* избыточная масса тела и ожирение;
* недостаточная физическая активность;
* стрессы, переутомление;
* курение, употребление алкоголя, наркотиков, анаболических стероидов;
* синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна;
* применение биологических активных добавок для снижения массы тела, оральных контрацептивов;
* избыточное потребление соленых продуктов, пересаливание пищи.
Измерение артериального давления
Уровень артериального давления (АД) у детей меняется с возрастом и зависит от пола и роста ребенка. В норме артериальное давление на правой и левой руке может отличаться на 10—15 мм.рт.ст. Систолическое давление, измеренное на ногах, должно быть на 20—30 мм.рт.ст. выше, чем на руках. АД может меняется в течение дня и в зависимости от разных ситуаций: во время сна оно снижается, при физической активности и эмоциональном возбуждении — повышается.
Измерение АД можно проводить детям любого возраста, однако скрининговые замеры рекомендуется проводить регулярно на осмотрах у педиатра с 3-летнего возраста специально подобранной по окружности плеча манжетой (табл. 1). Резиновая (внутренняя) камера манжеты должна охватывать 80—100% окружности плеча и 40% его длины. Группам риска проводится измерение АД при каждом посещении врача.
Таблица 1. Рекомендуемая ширина манжетки для детей по данным ВОЗ
|
Возраст, лет |
Размер манжетки, см |
|
4—7 |
8—8,5 |
|
8—9 |
9 |
|
10—13 |
10 |
|
14—17 |
13 |
Оценка уровня АД (САД и ДАД) проводится по специальным перцентильным таблицам, учитывающим пол, возраст и рост ребенка [https: // doi.org/10.26442/2075082X.2020.2.200126, опубликованным в Клинический рекомендациях «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков», Москва, 2020 [4].
При необходимости контроля за уровнем АД его измеряют регулярно в одно и то же время 2 раза в сутки утром и вечером. Неправильное измерение АД может как помешать выявлению болезни, так и привести к ошибочной диагностике гипо- или гипертензии.
При измерении АД у ребенка важно соблюдать основные правила:
* следует производить серию из трех измерений АД с интервалами в 1—2 минуты (время, необходимое для исключения реакции организма на сжатие руки манжеткой). Фиксируется АД, являющееся средним из двух последних измерений;
* в первый раз следует производить измерение АД на обеих руках и в дальнейшем на той руке, на которой определялись более высокие значения;
* ребенок должен сидеть на стуле со спинкой, необходимо обеспечить поддержку для руки (для избегания мышечного напряжения, приводящего к повышению давления), ноги должны быть расслабленными и не скрещенными, середина наложенной на плечо манжеты должна находиться на уровне сердца ребенка;
* манжета должна быть подобрана правильна по размеру (см. табл. 2): важно, чтобы длина резиновой камеры манжеты покрывала от 80 до 100% окружности плеча; при наложении на плечо центр резиновой камеры должен располагаться над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край — на 2—2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность прилегания манжеты считается достаточной, если под нее можно поместить палец;
* САД и ДАД фиксируются при появлении или исчезновении определенных тонов Короткова (нужен определенный навык для их правильного распознавания), однако в настоящее время практически везде применяются автоматические или полуавтоматические тонометры, которые самостоятельно (осциллометрическим методом и/или методом Короткова) определяют и фиксируют частоту сердечных сокращений (ЧСС), САД и ДАД.
АГ «белого халата» — повышение АД при разовых измерениях АД при визитах к врачу, но нормальные значения АД при измерениях в домашних условиях. «Фактор белого халата» (т.е. реакция пациента на обстановку вне дома, обстановку у врача и т.д.), который выражается в ситуационном повышении давления в обстановке, которая смущает пациента, особенно при склонности его к невротическим реакциям. Если это отмечено впервые, необходимо перемерить давление 3 раза с интервалом 2—3 минуты, и при сохраненном повышенном АД направить ребенка на консультацию к врачу. Суточное мониторирование АД (СМАД) позволяет установить истинные изменения гемодинамики при АГ «белого халата» и при маскированной АГ — когда регистрируются нормальные значения АД при посещении врача, но повышенные средние значения САД и/или ДАД по результатам СМАД.
Состояния высокого риска, при которых показано проведение СМАД у подростков: ix вторичная АГ;
* сахарный диабет 1 или 2-го типа;
* ожирение;
* синдром обструктивного апноэ сна;
* лечение АГ;
* и др.
Классификация. Классификация АГ у детей и подростков представлена в табл. 2.
Таблица 2. Классификация артериальной гипертензии у детей и подростков
|
Категория |
0—15 лет, процентили САД и/или ДАД |
16 лет и старше, САД и/или ДАД, мм рт.ст. |
|
Нормальное |
<90-го процентиля |
<130/85 |
|
Высокое нормальное |
»»90-го до <<95-го процентиля |
130—139/85—89 |
|
Гипертензия |
»»95-го перцентиля |
»»140/90 |
|
Гипертензия 1-й степени |
От 95 до 99 процентиля +5 мм рт.ст. |
140—159/90—99 |
|
Гипертензия 2-й степени |
»99-го процентиля+5 мм рт.ст. |
»»160/100 |
|
Изолированная систолическая гипертензия |
САД »»95-го процентиля и ДАД <90-го процентиля |
»»140/ <90 |
Примечание. АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертензия.
В группу риска по развитию АГ входят не только дети, у которых зафиксирована гипертензия «белого халата». Существует понятие «высокого нормального АД», так называемая предгипертония, когда уровень АД »90-го и <95-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или »120/80 мм рт.ст. (даже если это значение <90-го перцентиля), но < 95-го перцентиля. Этим детям также следует пройти исследование мониторирования суточного АД. Этот метод безболезненный, измерение АД и ЧСС проводятся прибором в течение суток (днем и ночью) каждые 30 минут автоматически. Программа помогает врачу провести анализ всех измерений. Пациенту выдается заключение, которое врач применяет для рекомендаций по профилактике или для назначения лечения АГ.
Профилактика. Показано, что только профилактическое направление способно снизить столь широкое распространение АГ среди населения трудоспособного возраста. Патофизиология гипертонической болезни такова, что вылечить ее нельзя, при ее возникновении можно только путем применения гипотензивных препаратов пытаться замедлить прогрессирование и снизить риск осложнений. Профилактика АГ должна начинаться с младшего школьного возраста и заключаться в правильном питании, достаточной физической нагрузке, полноценном сне не менее 8 часов и коррекции психоэмоционального стресса.
Особенно надо уделять внимание детям из семей с наследственными формами сердечно-сосудистых болезней, ожирением и СД2.
В последние годы убедительно показана связь нарушения дыхания во время сна (на фоне назальной обструкции, хронической патологии ЛОР-органов и т.д.) и развития сердечно-сосудистых болезней. Показана необходимость контроля родителями качества ночного сна ребенка, его дыхания во время сна, и при выявлении нарушений — обращения к педиатру для консервативной или оперативной (при необходимости) коррекции нарушений.
Рекомендации по занятию спортом для детей и подростков с АГ. Решение принимает врач после обследования сосудов и сердца. При повышенном АД следует отдавать предпочтение динамическим, лучше циклическим видам спорта (плавание, легкая атлетика, езда на велосипеде и т.д.). Тяжелая атлетика и виды спорта с большим напряжением (классическая и вольная борьба, метание молота и пр.) усиливают процесс ремоделирования сосудов и сердца, что негативно отражается на здоровье ребенка, также следует остерегаться резких нагрузок.
Именно физическая культура, подразумевающая регулярные умеренные нагрузки, помогает контролировать массу тела, снижать АД, улучшать показатели липидограммы крови. Детям с 5 лет и старше необходимо ежедневно уделять по 30 минут умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам, а через день (также по 30 минут) — более интенсивным нагрузкам.
Врач принимает решение, можно ли при АГ I и II степени заниматься спортом. Для этого необходимо измерять АД перед спортивными занятиями и после них. Участие в спортивных соревнованиях также разрешает (или запрещает) врач, который учитывает возможное сочетание АГ с другими болезнями сердечно-сосудистой системы, предупреждает риск различных осложнений. Также для решения о дальнейших занятиях спортом помогает проведение пробы с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест), которая позволяет оценить влияние физической нагрузки на АД. При оценке артериального давления у спортсменов стоит придерживаться тех же нормативов, что и у остальных детей.
Уменьшение пассивного времяпрепровождения является важнейшим компонентом профилактики сердечно-сосудистых болезней у детей. Именно поэтому родители должны уделять особое внимание тому, как ребенок проводит свободное время.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А.А., Кисляк О. А., Леонтьева И.В., Розанов В. Б. Диагностика и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации; второй пересмотр (разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов России и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии) П Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — Т.8. — №4 (Приложение 1).
2. Шальнова С.А., Конради А. О., Карпов Ю. А., и др. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» П Российский кардиологический журнал. — 2012. — №5(97).
3. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии (ESH/ESC 2013). Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) // Российский кардиологический журнал. — 2014. — №1(105).
4. Александров А.А., Кисляк О. А., Леонтьева И.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков // Системные гипертензии. — 2020. — Том 17, № 2. — С. 7—35. https: // doi.org/10.26442/2075082X.2020.2.200126
5. Дегтярева Е. А. и соавт. Сердце и спорт у детей и подростков: проблемы взаимодействия. — М., 2011. — 228 с.
Избыточная масса тела и ожирение
Ожирение, согласно оценке Всемирной организации здравоохранения, являясь основным фактором сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих осложнений, представляет собой одну из серьезнейших проблем здравоохранения XXI в. во всем мире, которая, по прогнозу, будет только нарастать. Уже сейчас более 1,5 млрд людей старше 15 лет во всем мире имеют повышенный индекс массы тела (ИМТ), 1/3 из них страдает ожирением. Особую тревогу вызывает распространенность патологии среди детского населения. По данным проведенных в различных регионах Российской Федерации исследований, частота встречаемости избыточной массы тела среди подростков в возрасте 12—17 лет достигает 12%. Вызывают беспокойство и темпы роста распространенности ожирения: так, повышенный ИМТ в возрастной категории 12—20 лет имеют 6,9—11,8% мужчин и 13,7—16,6% женщин. Дальнейшие длительные наблюдения демонстрируют только увеличение распространенности заболевания — до 52,2% у мужчин и до 34,8% у женщин к 35 годам жизни. Почти половина детей с избыточной массой тела имеют повышенное систолическое и диастолическое артериальное давление. Сочетание избыточной массы тела и артериальной гипертензии увеличивает в последующем риск возникновения инсульта и внезапной смерти.
Факторы риска. Вероятность сохранения ожирения во взрослой жизни зависит от того, в каком возрасте появилась избыточная масса тела и от наличия ожирения хотя бы у одного из родителей. Избыток массы тела в возрасте до трех лет не является предиктором развития ожирения, если нет наследственной предрасположенности. При избытке массы тела в возрасте от 3 до 6 лет вероятность сохранения ожирения в дальнейшем увеличивается до 50%. Около 80% подростков с ожирением с высокой вероятностью останутся такими же и во взрослой жизни, если не предпринять необходимые меры. Помимо генетических и социально-экономических факторов риска, патологические процессы ожирения среди населения, принявшие масштабы эпидемии, связаны в том числе и с объективными причинами. Образ жизни современного человека определяют технический прогресс, производство продуктов питания быстрого приготовления с синтетическими пищевыми добавками (фастфуд), агрессивная реклама высококалорийных напитков, развитие игровой компьютерной индустрии и, как следствие, снижение физической активности среди детей. В табл. 1 отражены основные внешнесредовые (модифицируемые, т.е. управляемые) факторы развития избыточной массы тела и ожирения.
Таблица 1. Основные факторы риска развития избыточной массы тела и ожирения
|
Факторы |
Особенности |
|
Питания |
Избыточное употребление высококалорийных продуктов питания, большие порции |
|
Доступность и дешевизна продуктов быстрого приготовления (фастфуда) | |
|
Несоблюдение режима питания и отдыха, отсутствие завтраков | |
|
Недостаточное содержание в рационе овощей и фруктов | |
|
Изобилие доступных низкокачественных сладких газированных напитков и соков | |
|
Отсутствие семейных обедов | |
|
Просмотр телепередач во время еды; реклама пищевых продуктов, не входящих в рацион здорового питания, и неправильных типов пищевого поведения | |
|
Питание вне дома со сверстниками | |
|
Изменения микробиоценоза человеческого организма | |
|
Гиподинамии |
Низкий уровень физической активности, при котором потребление энергии выше, чем ее расход |
|
Семейные |
Генетика, наследственные факторы; культурные и внутрисемейные традиции |
|
Психологические |
Избыточное употребление пищи при стрессе, негативных эмоциях в отсутствии интересных занятий |
|
Сон |
Недостаточная продолжительность сна, еда в ночные часы |
|
Социально-экономические |
Низкий уровень образования, недоступность качественных продуктов питания и возможности заниматься спортом |
Таким образом, несмотря на то, что ожирение является заболеванием с наследственной предрасположенностью, вероятность его развития и степень проявления во многом зависят от образа жизни и характера питания.
Учитывая рост заболеваемости ожирением в последнее время, все более актуальной становится проблема нарушений сна, часто сопутствующая этой патологии. Сон, как известно, является неотъемлемой частью нормальной жизнедеятельности человека. Доказано, что от его качества зависит не только деятельность организма в период бодрствования, но и продолжительность жизни в целом. За последние 100 лет отмечается ежегодное сокращение продолжительности сна на 0,75 мин. Детям с ожирением при повышенной сонливости в дневное время, храпе и остановках дыхания во время сна показано проведение ночной полисомнографии для исключения синдрома обструктивного апноэ во сне. Частота этого синдрома у детей с избыточной массой тела и ожирением достигает 38% по сравнению с 3% в общей популяции. Это происходит вследствие изменения образа жизни, но не в связи с уменьшением потребности человека во сне. Сон человека представляет собой циклический и сложно организованный процесс. В основе его структуры заложены 2 фазы — медленный (non-REM) и быстрый (REM) сон. Так, в фазу медленного сна наблюдается прогрессирующее снижение частоты сердечных сокращений, системного артериального давления. Фаза медленного сна может рассматриваться как период относительно низкой активности мозга, во время которой регуляторная способность мозга активно продолжается и сохранены движения тела. Фаза REM-сна характеризуется выраженным снижением мышечного тонуса, высоким уровнем кортикальной активности, что сочетается со сновидениями и эпизодическими периодами быстрого движения глаз, которые являются отличительным признаком этой фазы. Фазы медленного и быстрого сна чередуются в течение ночи циклически. Таким образом, весь ночной сон состоит из 4—5 циклов. В последнее время проведено достаточное количество исследований, подтверждающих неблагоприятное влияние нарушений сна не только на физическое и когнитивное развитие, но и на обмен веществ в целом, что служит причиной развития заболеваний и/или отягощения уже имеющихся. Известно, что хроническое недосыпание со временем может провоцировать развитие сердечно-сосудистой патологии. Не так давно выявлена взаимосвязь сна с регуляцией гомеостаза глюкозы и контролем аппетита: нарушение сна способствует росту распространенности ожирения и сахарного диабета 2-го типа.
Клинические проявления. Развитие ожирения, как правило, происходит постепенно, и его клинические проявления зависят не только от степени выраженности процесса, но и от локализации преимущественного отложения жира. В организме человека существуют локальные висцеральные жировые депо — печеночное, абдоминальное, мышечное, периваскулярное, почечное, эпикардиальное. При избыточном накоплении жира в печеночном депо (стеатоз печени) нарушается инсулинопосредованное ингибирование глюкозы, снижается стимулируемое инсулином усвоение глюкозы в скелетных мышцах и ингибирование липолиза. Накопление жира в печени, возможно, является основной причиной развития печеночной, а впоследствии периферической инсулинорезистентности. Участки висцерального жира в брюшной полости образуют абдоминальное жировое депо. Доказана связь абдоминальной жировой ткани с метаболическими нарушениями и кардиоваскулярным риском, развитием дислипидемии, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии.
Существует мышечное жировое депо. Жировые клетки мышечной ткани могут стимулировать увеличение образования цитокинов, которые способствуют развитию инсулинорезистентности мышечных волокон. Жировая ткань располагается практически вокруг всех сосудов в организме, образуя периваскулярное жировое депо. Особенно много адипоцитов вокруг коронарных сосудов и аорты. Жировая ткань выполняет не только опорную роль для сосудов, но и содержит множество биологических соединений — цитокинов и хемокинов. В частности, механическое сдавление жиром почечных вен и лимфатических сосудов ведет к повышению внутрипочечного давления и увеличению реабсорбции натрия, что является одним из механизмов развития артериальной гипертензии у тучных пациентов; в свою очередь, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к развитию инсулинорезистентности и сахарного диабета 2-го типа. Разнообразные последствия для всего организма ребенка при ожирении, дающие представление о серьезности проблемы, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Последствия детского ожирения
|
Ассоциированные нарушения и заболевания |
Пояснения |
|
Патология сердечно-сосудистой системы |
Артериальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция, ремоделирование сосудов, гиперсимпатикотония, гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз (изменение липидограммы крови) |
|
Патология пищеварительной системы |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желчнокаменная болезнь, неалкогольная жировая болезнь печени (гепатоз) |
|
Патология опорно-двигательной системы |
Снижение мобильной способности, остеоартриты, спондилолистез и др. |
|
Нарушение углеводного обмена |
Инсулинорезистентность, повышение уровня гликемии натощак, сахарный диабет 2-го типа |
|
Ночной гиповентиляционный синдром и синдром обструктивного апноэ сна |
Ассоциируется с частыми легочными заболеваниями, гастроэзофагеальным рефлюксом, нейрокогнитивными нарушениями, нарушением функции сердечно-сосудистой системы и углеводного обмена |
|
Патология иммунной системы |
Совместно с гиповентиляционным синдромом вызывает более высокую частоту бронхитов и инфекций верхних дыхательных путей |
|
Патология кожи и слизистых оболочек |
Повышенная склонность к кожным инфекциям, акне, полосам растяжения (стрии), длительному заживлению ран |
Метод оценки массы тела
Оценка основных показателей физического развития, массы тела и роста, проводится в соответствии с последними рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (http: // www.who.int/growthref/who2007_weight_for_age/en/index.html): «ИМТ, который рассчитывается по формуле: масса (кг) / рост (м)2, является основным инструментом скрининга нарушений массы тела. Нормальные значения ИМТ, по рекомендациям ВОЗ, оцениваются при показателе ±1 стандартное отклонение (SD) от медианы нормы в зависимости от возраста и пола; избыточная масса тела — при 1SD<ИMT<2SD, ожирение — при ИМТ»2SD (или ИМТ»95-го перцентиля по полу и возрасту). Морбидное ожирение определяется как >3SD, или >120% от 95-го перцентиля для возраста и пола, или 35 кг/м2. Для выяснения причин морбидного ожирения необходимо обследоваться у врача. Традиционно иногда еще применяются критерии, которые были приняты для использования у взрослых:
* нормальная масса тела: значение ИМТ»18,5 кг/м2, но <25 кг/м2;
* избыточная масса тела: значение ИМТ»25 кг/м2, но <30 кг/м2;
* ожирение: значение ИМТ »30 кг/м2».
Первичная профилактика избыточной массы тела и ожирения. Согласно позиции ВОЗ, «важность вовлечения всей семьи в программу по поддержанию нормальной массы тела не вызывает сомнения. Необходимо обучать родителей основам «здорового воспитания», особенно вопросам диеты и физической активности. Практика показывает, что перевод только одного ребенка на диетическое питание, если вся семья продолжает придерживаться других правил питания, малоэффективен. Важно прививать детям здоровые привычки, при этом избегать слишком строгих диет. Также важно не использовать пищу в качестве поощрения или наказания. Основным направлением в воспитании ребенка должно быть поощрение его сознательного отношения к проблеме поддержания нормальной массы тела, контроль за гигиеной сна. Рациональное питание (стиль питания и объем пищи), оптимальная физическая нагрузка и доброжелательные внутрисемейные отношения должны стать нормальным образом жизни семьи».
Профилактика. Важность проблемы раннего выявления и профилактики ожирения очевидна, так как случаи ранней манифестации ожирения отличаются наиболее тяжелым течением, высокими степенями избытка массы тела, обусловливая раннее развитие атеросклероза. С увеличением срока заболевания оно сопровождается сердечно-сосудистыми заболеваниями, гепатобилиарной патологией, сахарным диабетом, подагрой и др., которые являются причиной смерти тучных больных, сокращая их среднюю продолжительность жизни на 7—10 лет.
Пути профилактики ожирения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Рекомендации ВОЗ по профилактике ожирения у детей и подростков в семье
|
Предложения по обеспечению здорового питания дома | |
|
Для детей и подростков |
• Обеспечивать здоровый завтрак перед уходом в школу • Предоставлять в школьных буфетах здоровую еду (цельное зерно, овощи, фрукты) • Содействовать потреблению фруктов и овощей • Ограничивать потребление высококалорийных продуктов с низким содержанием питательных веществ (например, готовых закусок в упаковках) • Ограничивать потребление сладких прохладительных напитков • Организовывать обеды/ужины в семейном кругу • Ограничивать воздействие рекламы (например, ограничивать просмотр телевизионных программ) • Обучать детей тому, как не поддаваться соблазнам и противостоять воздействию рекламы • Обеспечивать информацией для создания навыков выбора здоровых продуктов питания |
|
Предложения по стимулированию физической активности дома | |
|
• Уменьшать время неактивных занятий (например, время, проводимое перед телевизором или за компьютером) • Поощрять безопасное хождение/езду на велосипеде в школу и на другие общественные мероприятия • Сделать физическую активность частью ежедневной жизни семьи, выделив время для семейных прогулок или совместных активных игр • Следить за тем, чтобы физическая активность соответствовала возрасту, и обеспечить защитные приспособления, такие как шлемы, напульсники, наколенники | |
Главный принцип профилактики и лечения ожирения у детей — изменение стиля жизни: сочетание лечебного питания с повышением физической активности. Лечебное питание основано на снижении энергетической ценности пищи и достижении отрицательного энергетического баланса. Дефицита энергии легче достичь путем уменьшения количества потребляемой пищи, чем с помощью повышения физической активности. Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограничена, хирургическое лечение ожирения у лиц в возрасте младше 18 лет в нашей стране не разрешено.
Ожирение можно побороть в детской популяции, лишь сформировав у ребенка здоровый образ жизни, с участием специалистов различных направлений (педиатров, педагогов, психологов), а также его микроокружения дома (родители) и в школе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. / Под ред. А. А. Александрова, В. А. Петерковой. — М.: Практика, 2015. — с. 135.
2. Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков. В кн.: Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. / Под ред. И. И. Дедова, В. А. Петерковой. — М.: Практика, 2014. — С. 163—183.
3. Петеркова В.А., Ремизов О. В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение и метаболизм. — 2004. — №1. — С. 17—23.
4. Всемирная организация здравоохранения. Центр СМИ. Информационные бюллетени. Ожирение и избыточный вес [электронный ресурс]. Доступпно по: http: // www.who.int/mediacentre/factsheets/ru/.
5. Розанов В. Б. Прогностическое значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков и отделанные результаты профилактического вмешательства: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М., 2007.
6. Кожевникова О. В. Факторы риска и маркеры ранней диагностики сердечно-сосудистых болезней у детей: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М., 2016.
7. Кожевникова О.В., Намазова-Баранова Л.С., Мытникова Ю.С., и др. Ожирение и нарушения сна у детей // Педиатрическая фармакология. — 2016. — Т.13. — №6. — С. 571—576.
Профилактика близорукости
Проблема снижения зрения продолжает оставаться актуальной медико-социальной проблемой на протяжении многих десятилетий. Причиной плохого зрения чаще всего является близорукость, или миопия (от греч. myo — щурю, ops — глаз). Заболевание чаще возникает в школьном возрасте: в среднем 25—30% выпускников школ страдают близорукостью, причем с каждым годом число учащихся с миопией увеличивается, а степень патологии нередко возрастает.
Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении близорукости, заболевание нередко приводит к необратимым изменениям глазного дна и существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте. В Российской Федерации к моменту совершеннолетия примерно 1/5 школьников ограничена в выборе профессии именно по причине близорукости. У учеников младших классов частота близорукости составляет 6—8%, у старших школьников увеличивается до 25—30%, в гимназиях и лицеях этот показатель достигает 50%, т.е. у каждого второго ученика зрение вдаль снижено. Период прогрессирования заболевания совпадает с обучением в школе («школьная близорукость»), именно поэтому выявление и профилактику развития миопии, в том числе ее осложнений, целесообразно проводить в это время.
Известно более 50 факторов риска развития миопии, наиболее распространенными из которых являются генетическая предрасположенность (если мама и папа носят очки, вероятнее всего, ребенок тоже имеет проблемы со зрением), использование компьютеров и гаджетов без учета проведенного времени (уже невозможно представить современных школьников без электронных устройств в руках), недостаточное физическое развитие ребенка и/или его неправильное питание.
Подход к проблеме миопии всегда комплексный, профилактика ее развития — это ряд мероприятий, осуществляемых не только родителями дома, но и педагогами в школе.
Залог стабилизации миопии — максимально хорошая острота зрения вдаль.
Задача взрослых — объяснить опасность близорукости и убедить ребенка серьезно относиться к своему здоровью — носить очки, если это необходимо; при категорическом отказе (такое бывает) —