Вы, именно вы должны знать, что обо­зна­чают все слова в кар­точке (а осо­бенно в диа­гно­зах!) вашего ребенка. Все это пишется не только для врачей, но и для вас. Кар­точка может поте­ряться, а врачи поме­няться или уво­литься. Именно вы, роди­тели, должны отчет­ливо пред­ста­в­лять себе во всех подроб­но­стях состо­я­ние здо­ро­вья вашего ребенка.

Спра­ши­вайте врачей обо всех диа­гно­зах, которые они ставят вашему ребенку! Не ждите, что врачи что-то сами вам рас­ска­жут. Медики — это каста. 150 лет назад они вообще гово­рили на особом языке — на латыни. Именно для того, чтобы непо­свя­щен­ные не могли дога­даться о содер­жа­нии их раз­го­во­ров между собой. Латынь оста­лась только в диа­гно­зах и лекар­ствен­ных назна­че­ниях, но сам принцип никуда не делся. Изме­ни­лось лишь одно — в сред­не­ве­ко­вье один врач (или пред­стави­тели одной меди­цин­ской дина­стии) действи­тельно зача­стую наблю­дали чело­века от дня его рожде­ния до дня смерти. Такой врач, разу­ме­ется, знал и помнил все диа­гнозы паци­ента, соб­ствен­ные назна­че­ния и реакцию на них. Сейчас за год ребенка может осмо­треть и выдать свое заклю­че­ние до десятка врачей. Это не хорошо и не плохо (здесь не место и не время обсу­ждать совре­мен­ное состо­я­ние меди­цины и вра­чеб­ную этику) — это так! И вы, роди­тели, должны знать об этом. И рас­с­пра­ши­вать врачей до тех пор, пока вам все не станет ясно.

Помните! Даже очень сложные вещи можно объ­яс­нить понят­ным языком. И боль­шин­ство врачей умеет это делать. Ваша задача состоит в том, чтобы выяс­нить сле­ду­ю­щее:

Что именно озна­чает данный диагноз?

Каково полное назва­ние забо­ле­ва­ния, которым стра­дает ребенок? Есть ли сино­нимы?

Какая система (орган, системы органов) им затро­нута?

Как про­я­в­ля­ется обычно данное забо­ле­ва­ние? Есть ли сим­п­томы, которые сейчас отсут­ствуют у ребенка, но могут про­я­виться позже? При каких усло­виях они могут про­я­виться?

Что можно пред­при­нять, чтобы они не про­я­ви­лись или про­я­ви­лись в слабой форме?

Какие на сего­д­няш­ний день суще­ствуют методы лечения? В чем сход­ство и разница между ними?

Как и на что действуют назна­ча­е­мые лекар­ства? Какие воз­можны побоч­ные эффекты от их приема?

Воз­можна ли неме­ди­ка­мен­то­зная терапия?

Каков прогноз данного забо­ле­ва­ния?

Если забо­ле­ва­ние хро­ни­че­ское, то как оно про­те­кает?

Как будет изме­няться схема лечения по мере взро­с­ле­ния ребенка?

Как забо­ле­ва­ние сочета­ется с под­рост­ко­вым воз­ра­с­том, с половым созре­ва­нием?

Про­я­в­ля­ется ли и как про­я­в­ля­ется забо­ле­ва­ние во взро­с­лом состо­я­нии?

Можно ли что-то почитать на эту тему?

Есть забо­ле­ва­ния (напри­мер, сахар­ный диабет или брон­хи­аль­ная астма), при которых вся эта инфор­ма­ция роди­те­лями активно запра­ши­ва­ется, а меди­ками охотно выда­ется. К сожа­ле­нию, к нев­роло­ги­че­ским забо­ле­ва­ниям это обычно не отно­сится. И это неправильно, потому что течение их, как правило, мно­го­лет­нее, сле­до­ва­тельно, реа­би­лита­ци­он­ные меро­при­ятия тоже должны зани­мать не один год. А сколько врачей может поме­няться за это время вокруг ребенка? Сколько раз­лич­ных, зача­стую проти­во­ре­чи­вых реко­мен­да­ций они могут выдать? И что же делать роди­те­лям, если у них нет соб­ствен­ного взгляда на болезнь (или отсут­ствие болезни) у ребенка, нет никаких све­де­ний о меди­цин­ской истории его болезни. Лечить всем подряд? Вовсе не лечить?

Учи­ты­вать надо и то, что врачи часто про­пи­сы­вают несколько ана­ло­гич­ных лекар­ств и про­це­дур, рас­су­ждая при­бли­зи­тельно так: «Это лекар­ство слишком дорогое... Это трудно достать... это слишком сильное, скорее всего, они его давать не будут... На массаж большая очередь... ну, что-нибудь из всего этого они все-таки сделают — глядишь, и полу­чится как надо».

Как-то раз автору дове­лось наблю­дать четы­рех­лет­него ребенка с букетом действи­тельно серьезных нев­роло­ги­че­ских диа­гно­зов. Но пове­де­ние и состо­я­ние его букетом диа­гно­зов явно не исчер­пы­ва­лось — ребенок неу­ве­ренно ходил, не мог коор­ди­ни­ро­вать дви­же­ния рук, говорил всего несколько слов и время от времени засты­вал с бес­смы­слен­ной улыбкой на лице. Причем все это про­ис­хо­дило вол­но­об­разно, то улуч­ша­ясь почти до нормы, то снова ухудша­ясь. Подо­зре­вая самое худшее, мы с кол­ле­гами направили маль­чика на томо­гра­фию голов­ного мозга. Ничего нового с помощью томо­гра­фии обна­ру­жить не удалось. Впо­след­ствии выяс­ни­лось, что мама ребенка пока­зы­вала его огром­ному коли­че­ству врачей (кроме нев­ро­па­толога в поли­кли­нике, были еще частный нев­ролог и доктора из двух диа­гно­сти­че­ских центров) и давала маль­чику все лекар­ства, которые про­пи­сы­вал этот неволь­ный кон­си­лиум. В резуль­тате у ребенка было хро­ни­че­ское отра­в­ле­ние силь­но­действу­ю­щими пре­па­ра­тами, что и обу­сло­в­ли­вало большую часть наблю­да­е­мых сим­п­то­мов. Если бы мать хоть чуть-чуть пред­ста­в­ляла себе природу действи­тель­ного забо­ле­ва­ния ребенка, она навер­няка не только пере­стала бы множить коли­че­ство совет­чи­ков (когда сам ничего не знаешь, хочется еще с кем-то посо­вето­ваться — это ведь есте­ственно, не правда ли?), но и заду­ма­лась над простым вопро­сом: а нужно ли ребенку одно­вре­менно при­ни­мать такое коли­че­ство силь­но­действу­ю­щих пре­па­ра­тов?

Хочется при­ве­сти и обрат­ный пример. В 1999 году мне пред­ло­жили рас­ска­зать о гипер­ди­на­ми­че­ском син­дроме на «Радио России» в про­грамме «Школа для роди­те­лей». Впо­след­ствии на радио при­хо­дили письма-отклики, которые, есте­ственно, пере­да­вали мне. Вот строчки из одного письма, при­шедшего из Нижнего Нов­го­рода:

«...Слушала пере­дачу и чуть не плакала. Если бы раньше знала, что мой Сережа болен, знала бы, в чем причина его состо­я­ния, сколько всего можно было бы изме­нить. Если не выле­чить (я его пока­зы­вала всем врачам, но никто ничего не нашел), то хотя бы отно­ше­ния с сыном я могла сохра­нить. Потому что всегда думала, что он нарочно над нами изде­ва­ется. А когда он плакал и говорил, что ста­ра­ется быть хорошим, я отве­чала: „Молчи, врун!” Вот, теперь за все за это рас­пла­чи­ва­юсь...»

Суще­ствует очень устой­чи­вое мнение, под­дер­жи­ва­е­мое рядом пери­о­ди­че­ских изданий, что бук­вально с каждым годом в нашем городе (стране, мире) рожда­ется все больше детей с раз­лич­ными патоло­ги­ями. Осо­бенно «везет с рекла­мой» патоло­гиям нев­роло­ги­че­ским. Они якобы ширятся и мно­жатся прямо-таки с неу­кроти­мой быстро­той, и неко­то­рые осо­бенно буль­вар­ные газетки и жур­наль­чики очень полю­били кидать на обложку броские заголовки типа «Здо­ро­вых детей в Санкт-Петер­бурге больше нет!» или «Грядет поко­ле­ние уродов!». В чем-то их, газетки и жур­наль­чики, конечно, можно понять: кон­ку­рен­ция в изда­тель­ском мире, бес­про­и­грыш­ная, затра­ги­ва­ю­щая каждого чело­века тема — трудно удер­жаться. Да и объек­тив­ные поводы для тревоги, разу­ме­ется, имеются. Но вни­ма­тель­ный чита­тель должен под­хо­дить ко всем этим «откро­ве­ниям» с большой осто­рож­но­стью. И не стоит раньше времени пани­ко­вать. Вот почему.

1. В послед­ние два десяти­летия ушедшего века кар­ди­наль­ным образом изме­ни­лась и усо­вер­шен­ство­ва­лась диа­гно­стика нев­роло­ги­че­ских забо­ле­ва­ний у детей раннего воз­ра­ста. В допол­не­ние к тра­ди­ци­он­ному нев­роло­ги­че­скому моло­точку поя­ви­лись и вошли в широкую прак­тику новые методы иссле­до­ва­ния, такие как уль­тра­з­ву­ко­вая диа­гно­стика, томо­гра­фия, соно­гра­фия. Исходя из этого можно пред­поло­жить, что многие нев­роло­ги­че­ские дефекты ново­ро­жден­ных и детей раннего воз­ра­ста раньше просто не диа­гно­сти­ро­вались, а сле­до­ва­тельно, не попа­дали в ста­ти­стику. То есть было меньше не больных, а диа­гно­зов. Более или менее понятно? Яркий пример из смежной области. Во Франции фран­цуз­ские пси­хи­а­тры не при­знают диа­гноза «шизо­фре­ния» и соот­вет­ству­ю­щий ком­плекс сим­п­то­мов опи­сы­вают с помощью других диа­гно­зов. Сле­до­ва­тельно, во всей фран­цуз­ской меди­цин­ской отчет­но­сти нет ни одного случая этого страш­ного забо­ле­ва­ния. Значит ли это, что фран­цузы шизо­фре­нией не болеют?

2. Поя­ви­лись новые группы лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов, которые улуч­шают кро­вос­наб­же­ние мозга, сти­му­ли­руют обу­че­ние и память, мягко влияют на другие высшие инте­гра­тив­ные функции голов­ного мозга. При этом они обла­дают мини­му­мом побоч­ных эффек­тов. Есте­ственно, прак­ти­ку­ю­щие спе­ци­али­сты при­ме­няют их в более широком диа­па­зоне случаев. Ребенок с мини­маль­ными нару­ше­ни­ями, который два­дцать и даже десять лет назад остался бы вообще без лечения (или назна­че­ния огра­ни­чи­лись бы мас­са­жем и приемом вита­ми­нов), сейчас полу­чает лекар­ствен­ную терапию (напри­мер, какой-нибудь пре­па­рат из группы ноо­тро­пов, ока­зы­ва­ю­щий пози­тив­ное нейро­мета­бо­ли­че­ское действие).

3. Рас­хо­жий газетно-жур­наль­ный тезис о том, что вот, мол, раньше была пре­крас­ная эколо­гия, все ели нату­раль­ные про­дукты, жили на природе и потому были здоровы, как кос­мо­навты, не выдер­жи­вает эле­мен­тар­ной критики. Не следует забы­вать о том, что еще 150 лет назад средняя про­дол­жи­тель­ность жизни в России была около 40 лет (в основ­ном за счет колос­саль­ной смерт­но­сти детей раннего воз­ра­ста). Воз­вра­ща­ясь к пси­хо­не­в­роло­гии, стоит также вспо­мнить, что в каждой неболь­шой русской деревне был свой «дурачок», «рас­сла­б­лен­ный» и несколько просто «слабых умом», причем это были уже вырос­шие пер­со­нажи. А сколько их ото­бра­лось «есте­ствен­ным отбором» в период мла­ден­че­ства и раннего детства! Так что все рас­сказы о древних бла­го­сло­вен­ных вре­ме­нах, когда все были умны и здоровы, это всего лишь один из вари­ан­тов легенды об Эдеме, Бело­во­дье, молоч­ных реках с кисель­ными бере­гами и т. д. и т. п.

Итак, как же обстоят дела в действи­тель­но­сти? Что же такое все эти «кра­си­вые слова» в детских меди­цин­ских кар­точ­ках? При­ду­ман­ная про­све­щен­ными врачами абстрак­ция? Пере­стра­ховка и желание «всех поле­чить» новейшими пре­па­ра­тами? Или что-то еще? Попро­буем разо­браться.

Энце­фа­ло­па­тия (сино­нимы — ПЭП, пре­на­таль­ная энце­фа­ло­па­тия) — «сборный» диагноз. В бук­валь­ном смысле озна­чает «повре­жде­ние мозга». Ставится нев­ро­па­толо­гом. Встре­ча­ется и у взро­с­лых людей, напри­мер если человек перенес черепно-моз­го­вую травму, но к нашей теме «взро­с­лые» энце­фа­ло­па­тии отно­ше­ния не имеют. Когда этот диагноз поя­в­ля­ется у ребенка до года, значит, нев­ро­па­толог пола­гает, что у ребенка имеются те или иные нару­ше­ния в работе цен­траль­ной нервной системы, скорее всего обу­сло­в­лен­ные полу­чен­ной им травмой. Травма эта могла быть полу­чена в пре­на­таль­ном периоде (до родов), в пери­на­таль­ном периоде (в родах) и в пост­на­таль­ном периоде (период раннего мла­ден­че­ства). Хочется сразу сказать, что со сто­про­цен­т­ной уве­рен­но­стью «кар­ти­ро­вать» травму (то есть сказать: вот, она полу­чена тогда-то, там-то и из-за того-то) удается крайне редко. Понятно, что тяжесть пора­же­ния может быть самой разной. Тяжелые случаи оче­видны (мак­си­мально тяжелый случай, это ДЦП — детский цере­браль­ный паралич) и лечатся нев­ро­па­толо­гом по стан­дарт­ной схеме. Нас же инте­ре­суют более легкие случаи. Большая часть энце­фа­ло­па­тий само­сто­я­тельно ком­пен­си­ру­ется без всякого меди­цин­ского вме­ша­тель­ства. Часть требует меди­ка­мен­то­з­ного и физи­о­те­ра­пев­ти­че­ского лечения и к окон­ча­нию первого года жизни ребенка тоже ком­пен­си­ру­ется. У неко­то­рой части детей легкие нару­ше­ния сохра­ня­ются, и тогда к пяти-шести годам в кар­точке ребенка, как правило, поя­в­ля­ется сле­ду­ю­щее зага­доч­ное слово — ММД.

ММД — полное наи­ме­но­ва­ние мини­маль­ная моз­го­вая дисфун­к­ция. Термин был пред­ло­жен Э. Деноф­фом в 1959 году для обо­зна­че­ния несколь­ких важ­нейших сим­п­то­мов, воз­ни­ка­ю­щих в резуль­тате пора­же­ния голов­ного мозга: труд­но­сти обу­че­ния в школе, труд­но­сти с кон­тро­ли­ро­ва­нием соб­ствен­ной актив­но­сти и пове­де­ния в целом. Офи­ци­ально же термин был реко­мен­до­ван к исполь­зо­ва­нию в 1962 году Окс­фор­д­ской меж­ду­на­род­ной группой изу­че­ния проблем детской нев­роло­гии. В эту кате­го­рию реко­мен­до­вано отно­сить детей с про­бле­мами в обу­че­нии или пове­де­нии, рас­стройствами вни­ма­ния, но с нор­маль­ным интел­лек­том и легкими нев­роло­ги­че­скими нару­ше­ни­ями, которые не выя­в­ля­ются при стан­дарт­ном нев­роло­ги­че­ском обсле­до­ва­нии, или с при­зна­ками незре­ло­сти и замед­лен­ного созре­ва­ния тех или иных пси­хи­че­ских функций.

В аме­ри­кан­ской научной лите­ра­туре в подоб­ных случаях часто исполь­зуют термин «ребенок с про­бле­мами». Это объ­яс­ня­ется тем, что в Штатах тра­ди­ци­онно очень высока пра­во­вая ответ­ствен­ность врачей даже в вопро­сах поста­новки диа­гно­зов. Поэтому, боясь при­пи­сать ребенку какую-нибудь «ненор­маль­ность», врачи исполь­зуют этот нейтраль­ный, в сущ­но­сти, очень мало­ин­фор­ма­тив­ный термин.

Оте­че­ствен­ные авторы опре­де­ляют ММД сле­ду­ю­щим образом:

Сборная группа раз­лич­ных по эти­оло­гии (про­ис­хо­жде­нию), пато­ге­незу и кли­ни­че­ским про­я­в­ле­ниям патоло­ги­че­ских состо­я­ний. Харак­тер­ными при­зна­ками ее явля­ется повы­шен­ная воз­бу­ди­мость, эмо­ци­о­наль­ная лабиль­ность, диф­фузные (рас­се­ян­ные) легкие нев­роло­ги­че­ские сим­п­томы, уме­ренно выра­жен­ные сен­со­мо­тор­ные и речевые нару­ше­ния, рас­стройство вос­при­ятия, повы­шен­ная отвле­ка­е­мость, труд­но­сти пове­де­ния, недо­ста­точ­ная сфор­ми­ро­ван­ность навыков интел­лек­ту­аль­ной дея­тель­но­сти, спе­ци­фи­че­ские труд­но­сти обу­че­ния.

Это опре­де­ле­ние, разу­ме­ется, далеко от совер­шен­ства, но на осно­ва­нии всего выше­ска­зан­ного мы уже можем выде­лить неко­то­рые понят­ные для роди­те­лей, узловые моменты:

1. ММД (как и нетя­же­лая энце­фа­ло­па­тия) — это исход легкого орга­ни­че­ского пора­же­ния голов­ного мозга.

2. На фоне этого пора­же­ния могут наблю­даться раз­лич­ные нев­роло­ги­че­ские сим­п­томы и нев­роти­че­ские реакции (дальше мы будем гово­рить о них подроб­нее).

3. В школь­ном воз­ра­сте могут иметь место спе­ци­фи­че­ские слож­но­сти с учебой и пове­де­нием.

И наконец, то, что нас, соб­ственно, и инте­ре­сует.

Гипер­ди­на­ми­че­ский синдром (сино­нимы — гипер­ки­нети­че­ский синдром, гипер­ки­нети­че­ское рас­стройство, синдром дефи­цита вни­ма­ния) — одно из наи­бо­лее часто встре­ча­ю­щихся про­я­в­ле­ний ММД. У детей в основ­ном выра­жа­ется в нару­ше­нии кон­цен­тра­ции вни­ма­ния и повы­шен­ной неструк­ту­ри­ро­ван­ной актив­но­сти. Точные причины и про­ис­хо­жде­ние этого син­дрома ученым и кли­ни­ци­стам, увы, до сих пор неиз­вестны. В насто­я­щее время суще­ствует ряд более или менее обо­с­но­ван­ных пред­поло­же­ний (гипотез) по этому вопросу. Ряд иссле­до­ва­те­лей пола­гает, что в случае гипер­ди­на­ми­че­ского син­дрома мы имеем дело только с послед­стви­ями родовой травмы. Другие считают, что наряду с воз­мож­ной травмой имеются и нару­ше­ния био­хими­че­ского баланса в цен­траль­ной нервной системе. Группа петер­бур­г­ских врачей выдви­гает пред­поло­же­ние, что ключ к этому рас­про­стра­нен­ному забо­ле­ва­нию лежит в нару­ше­нии кро­во­об­ра­ще­ния голов­ного мозга.

Истина, как это обычно и бывает, скорее всего, лежит где-нибудь посе­ре­дине, то есть бывает и так, и эдак, и вот так тоже слу­ча­ется.

Для роди­те­лей гораздо важнее не высо­ко­на­уч­ные дис­кус­сии спе­ци­али­стов и не физи­оло­ги­че­ско-био­хими­че­ские слож­но­сти. Им важно понять, что именно про­ис­хо­дит с ребен­ком, кото­рому поставили диагноз гипер­ди­на­ми­че­ский синдром. Попро­буем объ­яс­нить.

1. По тем или иным при­чи­нам мозг ребенка (как правило, ново­ро­жден­ного) получил слабые повре­жде­ния, то есть часть клеток мозга попро­сту не фун­к­ци­о­ни­рует.

2. Нервные клетки, как известно, не вос­ста­на­в­ли­ва­ются, но сразу же после травмы другие, здо­ро­вые нервные клетки начи­нают посте­пенно брать на себя функции потер­пев­ших, то есть сразу же начи­на­ется процесс вос­ста­но­в­ле­ния.

3. Одно­вре­менно идет процесс нор­маль­ного воз­раст­ного раз­ви­тия ребенка. Он учится сидеть, ходить, гово­рить и т. д. И на процесс вос­ста­но­в­ле­ния (E1), и на процесс нор­маль­ного воз­раст­ного раз­ви­тия (Е2) нужна энергия. Сле­до­ва­тельно, с самого начала нервная система нашего ребенка с гипер­ди­на­ми­че­ским син­дро­мом рабо­тает с двойной нагруз­кой (E1 + Е2).

4. При воз­ник­но­ве­нии стрес­со­вых ситу­а­ций, дли­тель­ного напря­же­ния (напри­мер, под­го­товка к годовой кон­троль­ной или тести­ро­ва­нию в пре­стиж­ную гим­на­зию) или после сома­ти­че­ских забо­ле­ва­ний (Е3) у гипер­ди­на­ми­че­ского ребенка может насту­пать ухудше­ние нев­роло­ги­че­ского состо­я­ния, уси­ли­ваться нару­ше­ния пове­де­ния и про­блемы с обу­че­нием. На все выше­пе­ре­чи­с­лен­ное тоже нужна энергия, и нервная система не спра­в­ля­ется с этой еще воз­рос­шей нагруз­кой (E1 + Е2 + Е3).

5. В нервной системе есть два основ­ных про­цесса — воз­бу­жде­ние и тор­мо­же­ние. При гипер­ди­на­ми­че­ском син­дроме пора­жа­ются струк­туры, обес­пе­чи­ва­ю­щие процесс тор­мо­же­ния. Именно поэтому у нашего ребенка труд­но­сти с кон­цен­тра­цией, про­из­воль­ным вни­ма­нием и регу­ли­ро­ва­нием своей актив­но­сти.

6. При бла­го­по­луч­ном раз­ви­тии событий рано или поздно функции всех пора­жен­ных клеток будут «разо­браны» другими, здо­ро­выми клет­ками, нужные связи вос­ста­но­в­лены (обычно это про­ис­хо­дит к 14—15 годам). Процесс «вос­ста­но­в­ле­ния хозяйства» завер­шен, и ребенок (под­ро­сток) ничем более не отли­ча­ется от своих здо­ро­вых свер­ст­ни­ков. На научном языке этот процесс назы­ва­ется рекон­ва­лес­цен­ция (обрат­ное раз­ви­тие) син­дрома.

Гипо­ди­на­ми­че­ский синдром (сино­нимы — гипо­ки­нети­че­ский синдром, гипо­ки­нети­че­ское рас­стройство, синдром дефи­цита вни­ма­ния) — один из вари­ан­тов про­я­в­ле­ния ММД. Встре­ча­ется гораздо реже, чем гипер­ди­на­ми­че­ский вариант. Труднее и позже иден­ти­фи­ци­ру­ется и диа­гно­сти­ру­ется. Для гипо­ди­на­ми­че­ского син­дрома верно все, что сказано выше о гипер­ди­на­ми­че­ском син­дроме, кроме пункта 5. В отличие от гипер­ди­на­ми­че­ских детей, дети с гипо­ди­на­ми­че­ским син­дро­мом мало­за­метны, ста­ра­ются не при­вле­кать к себе излиш­него вни­ма­ния и всегда стре­мятся спря­таться в тень. У них тоже есть труд­но­сти с кон­цен­тра­цией вни­ма­ния. Но вместо чрез­мер­ной дви­га­тель­ной актив­но­сти — вялость, затор­мо­жен­ность. Из двух основ­ных про­цес­сов в нервной системе — воз­бу­жде­ния и тор­мо­же­ния — у гипо­ди­на­ми­че­ских детей нарушен процесс воз­бу­жде­ния, а точнее, пора­жены струк­туры, его обес­пе­чи­ва­ю­щие. До начала школь­ного обу­че­ния гипо­ди­на­ми­че­ский синдром, как правило, не диа­гно­сти­ру­ется, а ребенок, носи­тель син­дрома, вос­при­ни­ма­ется как «удобный», «спо­койный».