1.6. ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СДВГ
Общепринятым является положение, согласно которому лечение СДВГ должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы. О психотерапевтическом лечении СДВГ более подробно будет написано в следующей главе.
Фармакотерапия СДВГ. В настоящее время при медикаментозном лечении наиболее часто используются следующие группы препаратов: психостимуляторы, антидепрессанты, а также препараты ноотропного ряда.
В США и европейских странах наиболее широко в лечении СДВГ используются психостимулирующие средства. В нашей стране эти препараты пока не зарегистрированы. Данные препараты применяются для лечения СДВГ с 1937 г., когда С. Bradley обнаружил, что стимулятор центральной нервной системы бензедрин может существенно улучшать состояние детей с этой патологией. Основным механизмом действия психостимуляторов является высвобождение медиатора возбуждения дофамина. Чаще всего применяется метилфенидат (риталин, концерта). В последние годы разработан психостимулирующий препарат концерта, применение которого характеризуется большей продолжительностью действия и меньшим количеством побочных эффектов. В нашей стране эти средства не применяются. Под влиянием этих препаратов совершенствуются механизмы регуляции двигательной активности, увеличивается активность коры головного мозга.
Использование психостимуляторов позволяет достичь улучшения в 70—80% случаев. Как правило, применение психостимуляторов начинают с низких доз, постепенно повышая их, пока не будет достигнут терапевтический эффект или не разовьются побочные эффекты. Физическая зависимость при применениии данных препаратов обычно не развивается. Лечение с помощью психостимуляторов обычно продолжается много лет (long-acting medications) и должно сопровождаться диспансерным наблюдением такого пациента.
Употребление психостимулирующих средств может осложняться развитием побочных эффектов. Наиболее частыми из них являются бессонница, раздражительность, боли в животе, снижение аппетита, головные боли, тошнота. Несмотря на большое количество исследований посвященных использованию психостимуляторов при лечении СДВГ, этот вопрос по-прежнему сопровождается дискуссиями.
Новый препарат, предложенный для лечения СДВГ, — атомоксетин (Страттера), селективный ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина. Данный препарат используется для лечения СДВГ у детей старше 6 лет, подростков и взрослых. Атомоксетин особенно эффективен в случаях сочетания СДВГ с тревожными расстройствами, депрессией, ОВР, тиками, энурезом.
В России для лечения СДВГ традиционно применяли ноотропные средства. Под ноотропными препаратами понимают лекарственные средства, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга; основное проявление их действия — улучшение процессов обучения и памяти при их нарушениях. К ноотропным и церебропротекторным препаратам, применяемым при лечении СДВГ, относят энцефабол, пантогам, фенибут, пикамилон, церебролизин, ноотропил, глиатилин, инстенон.
Поиск новых фармакологических средств привел ученых к открытию класса низкомолекулярных пептидных биорегуляторов, названных цитомединами; они осуществляют перенос информации, необходимой для нормального функционирования, развития и взаимодействия клеточных популяций (Морозов В. Г, Хавинсон В. X., 1996). Одним из наиболее эффективных препаратов этого класса является кортексин, выделенный из коры головного мозга животных.
В детской практике препарат применяется при реабилитации различных форм детского церебрального паралича, последствиях черепно-мозговых травм, эпилептического синдрома, задержках психомоторного и речевого развития (Рыжак Г. А. и соавт., 2003). Проведенные нами исследования показали, что после курса кортексина клиническое улучшение наступило у 72% пациентов с СДВГ. Отмечается значительное снижение невнимательности (повышение внимания), менее значимое снижение показателей гиперактивности. Особенно эффективно применение кортексина у детей с сопутствующими речевыми нарушениями. Большинство детей стали охотней использовать речь для общения, повторять слова за взрослыми, меньше прибегать к жестам или больше сопровождать жесты словами. Достоверно отмечалось расширение активного словаря детей.
При лечении СДВГ часто используется препарат пантогам. По химической структуре он представляет собой кальциевую соль D(+) — пантоил-гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Применение пантогама позволяет уменьшить гиперактивность, выраженность тиков.
У подростков с СДВГ и сопутствующими тревожными расстройствами, головными болями напряжения возможно использование фитопрепарата Гелариум Гиперикум. Активные вещества препарата — гиперицин, гиперфорин (производные зверобоя, St.-Johns’wort) — обладают мягким антидепрессивным и анксиолитическим действием.
Транскраниальная микрополяризация (ТКМП) — лечебное применение постоянного (гальванического) электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга. Метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП) был разработан в НИИ экспериментальной медицины РАМН (Вартанян Г А. и соавт., 1981). По мнению Д. Ю. Пинчука (1997), наиболее вероятным механизмом ТКМП является направленная активация неспецифических активирующих систем головного мозга (неспецифические ядра таламуса, мезенцефалическая ретикулярная формация), приводящая и к активации существующего, но не эффективно функционирующего синаптического аппарата нейронов, и к интенсификации процессов морфофункционального развития незрелых элементов коры вследствие нормализации нейродинамики. Этот метод активизирует функциональные резервы мозга, не имеет нежелательных побочных эффектов и осложнений.
Наибольшее применение метод ТКМП нашел при лечении различных нервно-психических расстройств детского возраста. Так, нами разработана методика лечения СДВГ с его помощью. После курса ТКМП клиническое улучшение наступило у 77% детей.
В динамике отмечено уменьшение гиперактивности, увеличение внимания, улучшение координации движений, тонкой моторики. Как уже говорилось, необходимо обратить внимание на отсутствие нежелательных побочных эффектов после курса ГКМП. Положительная динамика наблюдалась с 3—4-го сеанса. После курса ТКМП уменьшение тиков отмечается у 76% пациентов, страдающих этим расстройством.
Повторные психологические исследования после курса ТКМП показали уменьшение показателей тревожности у 71% пациентов с повышенным уровнем данного показателя. Важно отметить существенное улучшение результатов выполнения нейропсихологических проб после курса ТКМП. Повторное психофизиологическое исследование показало снижение невнимательности и более выраженное снижение показателей импульсивности.
Таким образом, метод ТКМП является эффективным методом лечения различных форм СДВГ, позволяющим при практическом отсутствии нежелательных побочных эффектов направленно изменять функциональное состояние головного мозга.
Биологическая обратная связь в лечении СДВГ. Биосвязь активно используется для изменения функционального состояния центральной нервной системы на основе перестроек спектральных характеристик электроэнцефалограмм (ЭЭГ-БОС). В результате ЭЭГ-тренинга, ведущего к нормализации центральных механизмов регуляции, восстановлению гемодинамических, метаболических и нейромедиаторных функций, в мозге формируется новая функциональная система, обладающая собственным эндогенным механизмом устойчивости (Штарк М. Б., 1998).
Н. П. Бехтерева (1988) подчеркивает, что у биологической обратной связи отсутствуют нежелательные влияния, потому что используются воздействия, максимально приближенные к физиологическим. Эти методы обеспечивают направленную активацию структурнофункциональных резервов мозга в целях преодоления действия факторов устойчивого патологического состояния.
Поскольку для ЭЭГ пациентов, страдающих СДВГ, характерно увеличение представленности тета-активности и уменьшение мощности бета-активности, БОС-тренинг обычно направлен на увеличение быстрой активности в диапазоне бета-1-ритма при одновременном подавлении тета-активности (Гринь-Яценко В. А. и соавт., 2000; Lubar J. F., 1991).
Как правило, в процедуре ЭЭГ-БОС в качестве подкрепления используют визуальные, реже акустические сигналы. Визуальная обратная связь обеспечивается изменением размера, цвета, яркости изображения и других параметров объекта на экране дисплея в зависимости от мощности, амплитуды, процента встречаемости в ЭЭГ управляемой активности. Визуальный сигнал в ряде случаев дополняется сигналом акустической обратной связи. Это может быть красивая мелодия, включающаяся, если амплитуда текущей волны превышает заданный порог (или, наоборот, не достигла его, если задача состоит в подавлении активности), или изменение громкости звука или высоты тона в зависимости от амплитуды волн диапазона, выбранного для тренинга.
После курса ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) клиническое улучшение отмечалось у 74% пациентов. Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV после курса ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) показывает значительное снижение невнимательности (повышение внимания), снижение показателей гиперактивности, незначительное снижение показателей импульсивности. Нежелательные побочные эффекты и осложнения не отмечались.
В тех случаях, когда в клинической картине доминирует импульсивность, а также при наличии повышенного уровня тревоги, тиков, головных болей, возможно проведение процедур ЭЭГ-БОС с увеличением альфа-ритма (альфа-тренинг). В таких случаях ребенку даются указания на расслабление (релаксацию). Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV после курса ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга) показала значительное снижение импульсивности, снижение признаков гиперактивности, но незначительное снижение показателей невнимательности.
Психологические исследования обнаружили уменьшение показателей тревожности у 77% детей с повышенным уровнем данного показателя. Повторное психофизиологическое исследование выявило статистически достоверное снижение импульсивности. Достоверного снижения невнимательности не отмечалось.
Для лечения комбинированного типа СДВГ часто используется тренинг сенсомоторного ритма (СМР-тренинг).
Для повышения эффективности лечения детей с СДВГ возможно сочетанное применение ЭЭГ-БОС и ТКМП.
Музыкотерапия
Слушание музыки. Этот вид терапии используется в коррекции эмоциональных состояний, чрезмерной двигательной активности, речевых расстройств, страхов, которые зачастую свойственны детям и подросткам с СДВГ. Мы предлагаем применять этот вид терапии как вспомогательный в сочетании с другими методами.
Работая с гиперактивными детьми, при выборе музыкальных произведений для прослушивания следует отдавать предпочтение ритмичной музыке: танцевального характера — для девочек, маршеобразного — для мальчиков (Лютова Е. К., 1988, 1989). Желательно, чтобы музыка была в живом исполнении, а не в записи. Если нет возможности исполнять произведения во время сессии, то при подборе записей предпочтение желательно отдавать инструментальной или камерной музыке, особенно музыке, написанной специально для детей. Используя данный метод терапии в работе с детьми, следует подбирать произведения с ярко выраженной мелодией.
На начальных этапах сессии музыка должна отражать настроение и эмоциональное состояние ребенка. Затем музыкальный терапевт меняет темп, тембр, ритмический рисунок, силу звука и т. д., с тем чтобы снизить уровень эмоционального напряжения ребенка. Музыка, написанная в быстром темпе, способствует учащению дыхания и сердцебиения, а значит, может возбуждать, поднимать жизненный тонус, в то время как медленная музыка успокаивает.
Ю. Брюкнер, И. Медераке и К. Ульбрих в книге «Музыкотерапия для детей», рассматривая различные виды данного вида терапии (пантомима, рисование под музыку и др.), предлагают методику распознавания эмоций. Дети получают карточки с изображением эмоций и на первых этапах должны после прослушивания музыкального отрывка поднять карточку, соответствующую их настроению. Затем они учатся вербализовать возникающие у них эмоции и чувства (Осипова А. А., 2000).
Игра на музыкальных инструментах привлекает к себе многих. Создание собственной музыки — интересное занятие и для большинства гиперактивных детей, которые стремятся попробовать себя в любом деле. Для музыкальной терапии можно использовать русские народные инструменты: ложки, игрушечные балалайки, домры, а также детские погремушки различной формы, треугольники, бубны, тамбурины, барабаны, дудочки, губные гармошки, кастаньеты, трещотки и др. Музыкальный терапевт может играть с ребенком вдвоем, а можно создать небольшой ансамбль из членов всей семьи или только братьев и сестер. Важное условие создания музыки — полная свобода и возможность проявления творчества, возможность выбора инструмента и его замены на любом этапе творчества, не игра по нотам, а импровизация. В ходе совместной игры на музыкальных инструментах у ребенка развиваются восприятие и внимание в слуховой модальности, а также чувство ответственности.
Развитию синестетического восприятия ребенка с СДВГ способствуют танцы и рисование музыки или под музыку. После «сочинения» музыки ребенка можно попросить нарисовать то, что он сыграл, используя краски, гуашь и листы бумаги большого формата, а затем изобразить все это в движении.
Танцы под музыку применяют при коррекции детей и подростков с эмоциональными и речевыми расстройствами, трудностями межличностного взаимодействия. Спонтанное движение помогает осознать собственное тело, развить навыки общения, что приводит к улучшению и эмоционального, и физического состояния человека. Танец — это сильное терапевтическое средство, способствующее раскрытию личности, выражению радости, горя, боли, грусти, агрессии (Гренлюнд Э., Оганесян Н. Ю., 2004). Однако при использовании этого метода терапии у ребенка, имеющего диагноз СДВГ, могут возникнуть очень сильные эмоции, поэтому специалист, практикующий данный вид терапии, должен иметь навык работы в подобных ситуациях.
Психогимнастика. Использование данного метода психотерапии позволяет ребенку с СДВГ научиться понимать свое тело, управлять им. Психогимнастика помогает детям в невербальной форме отреагировать эмоциональные переживания, восстановить нормальное состояние. В работе с детьми в рамках данного направления психолог применяет игры, этюды, в основе которых — использование двигательной экспрессии для осуществления общения в группе без помощи речи.
Нарративная психотерапия
Сочинение историй. Сочиненные детьми истории помогают психологу (психотерапевту) понять переживания ребенка, его защитные механизмы, внутренний конфликт, стоящие на его пути трудности.
С помощью методов нарративной терапии ребенок учится осознавать свои трудности эмоционального плана, а также искать пути решения своих проблем вместе с психологом (психотерапевтом).
В 1983 году Р. М. Стиртциер предложил метод совместного сочинения историй ребенком и взрослым. В настоящее время при использовании нарративной психотерапии ребенку предлагается сочинить историю на любую тему. Фантазия детей неограниченна, они вплетают в свои рассказы выдуманных и реальных людей, животных, сказочные персонажи и героев из мультфильмов. Если ребенок не вводит себя как основного персонажа в свою историю, он может отождествлять себя с каким-либо другим героем, тем самым повествуя о своих проблемах и трудностях, с которыми он сталкивается в жизни.
Взрослый сочиняет новый сюжет на основе прямой интерпретации использованных ребенком символов, предоставляя ребенку альтернативные пути выхода из трудной для него ситуации. Таким образом, в основе нарративной психотерапии лежит сочинение деструктивных историй, базируемых на событиях из жизни ребенка, которые затем переделываются в истории, способствующие разрешению реальных проблем и трудностей (Morgan А., 2000).
Р. Гарднер (2002) применяет данный метод с использованием магнитофона (ребенок сочиняет истории для воображаемой зрительской аудитории).
Сочинение историй особенно эффективно при работе с гиперактивными детьми и подростками, отличающимися, с одной стороны, повышенной вербальной активностью, креативностью, а с другой — отсутствием навыков анализа своих высказываний.
Библиотерапия. Данный вид терапии также используется в работе с гиперактивными детьми и особенно подростками, имеющими проблемы личностного и эмоционального плана. Цель — расширение поведенческого репертуара, осознание ребенком собственных проблем, чувств и мыслей.
Специально отобранные произведения способствуют успокоению ребенка, повышению уверенности в себе (герои книг зачастую успешно решают схожие проблемы).
Повторение деталей при чтении, многократное чтение произведения или его отрывка, анализ отдельных событий помогают ребенку осознать свои личностные особенности, научиться анализировать жизненные ситуации, контролировать собственное поведение.
Фиксация внимания ребенка на чувствах и переживаниях героев книг помогает развить эмпатию (что важно, если гиперактивный ребенок агрессивен по отношению к окружающим), проявить личные эмоции без опасения вызвать критику в свой адрес, научиться справляться со своими сильными эмоциями.
Слушая рассказы и сказки, ребенок часто отождествляет себя с какими-либо персонажами. Осознание ребенком того, что другие люди (сказочные существа и т. д.) имеют похожий с ним опыт, снижает уровень его тревожности, помогает справиться со страхами, с плохим настроением.
Сочинение историй с помощью шарфа. Для гиперактивных детей, страдающих расстройством внимания, характерно и неумение контролировать свои двигательные реакции. Хайди Кэдьюсон и Чарльз Шеффер (Практикум по игровой терапии, 2002) считают, что, хотя у этих детей зачастую имеются эмоциональные нарушения, они не всегда склонны говорить о них с психологом. Техника сочинения историй с помощью шарфа позволяет развивать у детей с СДВГ определенные экспрессивные возможности, организовывать их двигательные невербальные реакции.
Данная техника была создана для работы с импульсивными детьми. Взрослые (психолог, родитель, педагог), держа полупрозрачный шифоновый шарф за углы, раскачивают его вверх и вниз, постоянно накрывая им ребенка с головой. Затем психолог начинает рассказывать историю. Ребенок должен двигаться, когда шарф поднимается, и останавливаться, когда шарф опускается, то есть шарф подает ребенку определенные сигналы и учит контролировать движения. Затем ребенок (и его родители) включаются в процесс сочинения истории. В ходе игры психолог (психотерапевт) скорее комментирует действия ребенка, указывая на их эмоциональный оттенок, чем просит изображать то или иное состояние.
3.4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВОСПИТАНИЯ РЕБЕНКА С СДВГ В СЕМЬЕ
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью — это не проблема воспитания, но среда окружения оказывает большое влияние на развитие симптоматики СДВГ. Нарушение сна, двигательная и речевая активность, импульсивные поступки детей — все это может провоцировать не только нарушение детско-родительских отношений в семье, где есть ребенок с СДВГ, но и конфликты между супругами, разводы, депрессии матерей. Кроме того, уставшие родители, которых окружающие обвиняют в неумении воспитывать ребенка, не обладающие к тому же информацией об особенностях взаимодействия с детьми с СДВГ, очень часто прибегают к физическим наказаниям, к вербальной агрессии (оскорблениям), что не может не усугубить симптомов заболевания.
В расширенных семьях в конфликт вовлекаются и другие члены семьи: бабушки, дедушки, братья и сестры ребенка, соседи и др. В центре ситуации находится ребенок, но его проблемы напрямую и опосредованно должны решать родители.
Как видно из схемы (рис. 4), родители ребенка с СДВГ находятся в постоянном состоянии стресса, а поскольку ребенок гиперчувствителен, то и он тоже страдает от этого. Все это говорит о необходимости информирования родителей о физиологических особенностях детей с данным диагнозом, о способах реагирования на неадекватные поступки ребенка. Кроме того, важно помочь родителям осознать проблему, перестать винить себя и научиться эффективным способам взаимодействия с ребенком.
Гетерогенность проявлений СДВГ зачастую вводит в заблуждение не только родителей, но и специалистов, работающих с детьми и подростками с данным синдромом. Поскольку существует несколь-
ко категорий гиперактивных детей, то и проявления заболевания в разных случаях могут быть разными. Так, иногда родителей, пришедших к психологу или врачу, больше всего беспокоит дефицит внимания ребенка, который вследствие этого имеет стойкие проблемы с обучением. Другие родители, особенно если ребенок — дошкольник, обеспокоены чрезмерной подвижностью сына или дочери. Именно поэтому психолог, консультирующий родителей и ребенка с СДВГ, должен иметь в виду, что в каждой конкретной семье могут возникать трудности, не похожие на проблемы в другом случае. Характер и масштаб трудностей обусловлен серьезностью синдрома у конкретного ребенка, наличием сопутствующих состояний (о них мы писали в главе 1), от особенностей его семьи и требований, предъявляемых к ребенку. Все это затрудняет работу не только психолога, но зачастую создает проблемы и при постановке диагноза врачом.
Однако существуют и некоторые схожие проблемы, проявляющиеся во многих семьях. И одна из них — особенности взаимодействия как между родителями с ребенком, имеющим этот диагноз, так и между этим ребенком и его братьями и сестрами. Причем разрушительный характер действий ребенка с СДВГ в семье зачастую приводит к тому, что психолог вынужден оказывать психотерапевтическую помощь не только самому ребенку с СДВГ, но и близким ему людям. Часто родители обращаются с вопросами, как им реагировать на различные поведенческие проявления сына или дочки, имеющих диагноз СДВГ, на их эмоциональные вспышки; как восстановить силы после очередной «бури» в доме; как стать «буфером» между гиперактивным ребенком и другими членами семьи.
Для того чтобы научиться регулировать отношения в семье и собственное состояние, следует осознать и понять природу СДВГ и особенности поведения ребенка.
Прежде всего, не все родители сразу верят в поставленный их ребенку диагноз и в то, что причиной неадекватного поведения их ребенка являются физиологические особенности ребенка, а не непослушание и упрямство. В этом случае они пытаются сделать ребенка удобным, «причесать» его под общепринятые каноны с помощью дисциплинарных воздействий.
Многие родители, особенно мамы, испытывают постоянное чувство вины за то, что их ребенок не умеет, по выражению родственников и знакомых, «прилично вести себя». Как правило, родителям приходится в течение одного дня выслушивать неоднократные критические замечания в адрес их далеко не ангельских детей. В детском саду, в школе, в транспорте, магазинах и поликлиниках всегда найдутся «доброжелатели», которые, осудив «неуправляемого» ребенка и его родителей, не умеющих воспитывать, тут же дадут множество рецептов по улучшению ситуации. И многие отчаявшиеся, разуверившиеся в своих педагогических способностях родители, движимые чувством безысходности, начинают следовать советам «доброжелателей». Случается, что ситуация на время улучшается, однако ценой этого становится, как правило, ухудшение эмоционального контакта между мамой и ребенком, столь необходимого обоим.
Если родители находятся в состоянии стресса, чувствуют вину, безысходность, отчаяние, необходимо найти в их окружении людей, которые окажут им помощь, как физическую, так и моральную. В противном случае многим мамам (а именно на них обрушивается весь груз проблемы) грозит состояние депрессии и требуется медицинская помощь. Иногда мамы, измученные физически задень (ведь они должны уследить за ребенком, выполнить все домашние дела и уладить все возникшие конфликты ребенка с СДВГ и окружающих) и не высыпающиеся по ночам (дети с СДВГ часто мало и беспокойно спят), вечером не в состоянии сдерживать свои эмоции. И тогда в вечерние часы вместо атмосферы семейного благополучия царит хаос, крик и ссоры. Именно поэтому к воспитанию гиперактивных детей столь важно привлекать пап, которые могут оказать поддержку (как моральную, так физическую) маме и наладить контакт с сыном или дочкой. Кроме того, специалисты отмечают, что дети с СДВГ ведут себя гораздо спокойнее при взаимодействии именно с папами. В группу поддержки могут входить и бабушки и дедушки, но только при условии, что они будут поддерживать выработанные в семье правила и законы. Однако очень часто именно бабушки и дедушки становятся первыми «жертвами» детей и особенно подростков с СДВГ. Будучи излишне мягкими, они позволяют внукам манипулировать собой. А проявляя немотивированную жесткость, вызванную непониманием особенностей детей сданным диагнозом, а иногда неприятием стиля жизни современных детей и подростков вообще, они могут вызвать агрессивные вспышки и протест со стороны «неудобных» внуков. Поэтому в семьях, имеющих детей с СДВГ, очень важно информировать всех членов семьи об особенностях заболевания и вырабатывать единую линию воспитания, реагирования на те или иные поступки ребенка. И родители, и бабушки, и дедушки должны понимать, что ребенок с СДВГ требует особого подхода. И даже если какой-либо удачный воспитательный прием успешно срабатывал со всеми остальными детьми или внуками, он может быть совершенно неприемлем в случае с ребенком с данным синдромом. Поэтому в каждом конкретном случае в зависимости от тяжести заболевания, наличия сопутствующих состояний, взрослые снова и снова вынуждены искать новый, порой совсем не похожий на предыдущий, способ решения проблемы. Последовательность, отсутствие обвинений в адрес ребенка, принятие и понимание его — все это необходимо, если в семье есть ребенок с СДВГ.
Для того чтобы научить ребенка «хорошим» манерам и приемлемому поведению, в семье необходимо разработать систему поощрений.
Все поощрения, которые обычно используют в работе с гиперактивными детьми, можно разделить на две группы: одномоментные и кумулятивные. Схематично это можно изобразить так, как показано на рис. 5.
К одномоментным поощрениям относятся те, которые не связаны друг с другом. Они могут быть использованы один раз или несколько, но без определенной системы. Одномоментные поощрения, в свою очередь, можно разделить на весомые и легкие. Весомые — это такие, как, например, деньги, любимые продукты питания, особые привилегии и т. д. К легким относятся похвала, одобрение и т. д. (Green Ch., Chee С., 1997).
Кумулятивные — это те, которые действуют на протяжении длительного периода времени. Их использование подчиняется накопительному принципу: например, ребенок каждый раз получает жетон за хорошее поведение. Впоследствии он может обменять эти жетоны на что-то другое.
Если одномоментные поощрения использовать слишком часто, ребенок привыкает к ним и теряет интерес или, напротив, привыкает настолько, что отказывается делать что-либо, если родители не обещают ему вознаграждение (например, деньги). В таких случаях кумулятивные поощрения будут действенными и эффективными.
Очень часто даже в семьях, где психолог работал со всеми взрослыми членами, возникают проблемы, связанные со взаимоотношениями гиперактивного ребенка с братьями и сестрами. Как правило, сиблинги страдают от присутствия ребенка с СДВГ как дома, так и в детском саду и школе. Дома их прежде всего не устраивает то, что родители зачастую позволяют ребенку с СДВГ больше, чем им самим. В общественных местах им становится неудобно за замечания, которые сыпятся на их голову из-за неуправляемого поведения брата или сестры. И особенно травмирующим становятся постоянные жалобы администрации школы или учителей, адресованные старшему брату или сестре ребенка с СДВГ. Поскольку зачастую родители стараются как можно реже появляться в школе, педагоги считают своим долгом воздействовать на старших детей, которым вменяется в обязанность следить за посещаемостью ребенка с СДВГ школы (иными словами, они должны каждое утро приводить его за руку в школу и контролировать его поведение на переменах), помогать ему выполнять домашние задания (а иногда выполнять задание вместо ребенка). Все это налагает особую ответственность на старшего брата или сестру и иногда вызывает справедливый протест, поскольку ребенок, пусть даже и старшеклассник, не обязан выполнять контролирующие функции родителей. Именно поэтому взрослые должны беседовать с детьми, объясняя им границы возможной помощи брату или сестре с СДВГ и обучая способам противостояния давлению окружающих.
Если же проблемы сиблингов связаны в основном с взаимодействием между ними дома, то братьев и сестер ребенка с СДВГ надо обучать способам общения, не провоцирующим нежелательные вспышки, методам конструктивного решения конфликтов. Кроме того, если родителям приходится проводить очень много времени с ребенком с СДВГ (что совершенно необходимо и неизбежно), это не значит, что остальные дети в семье должны быть лишены их внимания и заботы. Родителям обязательно надо найти время, чтобы посидеть, поговорить с каждым ребенком в семье отдельно, не отвлекаясь даже на самые неотложные дела и звонки. Сиблинги должны быть уверены, что нужны маме и папе, что их любят, но обстоятельства не позволяют родителям уделять им больше времени. Чтобы уделить такое внимание всем детям, родители часто разделяют обязанности: например, папа делает уроки с СДВГ-ребенком, а мама в это время играет или беседует с другим ребенком. Причем этому необходимо следовать, даже если не все домашние дела выполнены, в противном случае отсутствие эмоционального контакта, взаимопонимания между родителями и детьми, лишенными их безраздельного внимания, может повлечь за собой многочисленные конфликты и трудности, когда дети вступят в подростковый возраст.
Если сестры и братья постоянно жалуются, что ребенок с СДВГ мешает им играть, делать уроки, смотреть телевизор, родителям на семейном совете желательно ввести несколько четких правил о том, какое поведение является допустимым, а какое — нет.
Если ребенок в дальнейшем демонстрирует желаемое поведение, он заслуживает поощрения, если поступает неадекватно — его наказывают заранее оговоренным способом (запрещают смотреть телепередачу, играть вместе с другими детьми и т. д.).
В случае если гиперактивный ребенок нанес ущерб брату или сестре (сломал игрушку, порвал книгу и др.). Кристофер Грин и Кит Чи (Green Ch., Chee С., 1997) советуют возместить убыток из карманных денег ребенка. Авторы предлагают при наличии ребенка с СДВГ в семье, который часто нарушает личное пространство сиблингов, не провоцировать вторжения на их территорию, а закрывать комнату или ящик с личными вещами на ключ. А если ребенок мешает брату или сестре выполнять домашние задания, одним из главных и обязательных правил в семье должен стать жесткий запрет на подобное поведение. С. Грин и К. Чи считают, что подобные действия родителей защитят сиблингов и помогут им чувствовать себя любимыми и нужными в семье.
Чтобы сформировать в семье положительную эмоциональную атмосферу, в которой и ребенку, и окружающим его близким было комфортно, желательно выполнять ряд условий.
Прежде всего, все взрослые в семье должны договориться между собой и выработать единодушный подход к воспитанию. В противном случае ребенок будет манипулировать окружающими. Вырабатывая единодушный подход к воспитанию ребенка, все члены семьи встанут перед выбором: с чего начать. Очень важно выбрать из обилия проблем, связанных с ребенком, одну — самую актуальную, без решения которой трудно жить дальше, и решать на первых этапах надо только одну эту проблему. Только справившись с ней, можно переходить к решению следующей, которая носит такой же конкретный характер.
Следующее условие — наличие определенных семейных правил, которые принимаются на семейном совете, а если ребенок еще совсем мал, о них просто сообщается ему. Так, ребенок твердо должен знать, что можно, а чего нельзя делать дома. Запретов должно быть не очень много, но соблюдаться они должны обязательно. Если сын или дочь достигли подросткового возраста, желательно составить вместе с ним «Права и обязанности членов семьи». Подростки с удовольствием участвуют в такой работе, в результате которой они не только получают определенную степень свободы, но приучаются нести ответственность за свои поступки. Данный метод, хоть и является эффективным, далеко не всегда приветствуется родителями, поскольку им тоже приходится выполнять определенные обязательства. От того, насколько исполнительны будут они сами, зависит и исполнительность их детей. Впрочем, и в семьях с детьми-дошкольниками (и младшими школьниками) сила примера родителей тоже является одним из сильнейших факторов воздействия на ребенка.
Непременным условием выполнения ребенком семейных правил становится последовательность их реализации. Если это условие нарушается, ребенок начинает манипулировать взрослыми, старается почаще «забывать» о своих обязанностях. С. Грин и К. Чи отмечают, что гиперактивные дети, как только получают новый запрет, тут же придумывают, как его обойти, и непоследовательность взрослых облегчает им поиск обходных путей.
При взаимодействии с детьми и подростками с СДВГ зачастую бывает необходимо контролировать их действия гораздо дольше, чем с другими детьми, поскольку у них отмечаются нарушения в блоке программирования, регуляции и контроля, они не могут поэтапно строить свою деятельность и прогнозировать поступки. Например, ребенок-первоклассник, не имеющий данного диагноза, достаточно быстро научается структурировать время и пространство при выполнении домашних заданий, и уже через несколько недель он не нуждается в помощи взрослых (мы не рассматриваем случаи гиперопеки, где сами родители не готовы отдать ответственность ребенку). Ребенку же с СДВГ иногда помощь взрослого требуется на протяжении более длительного периода. А если не проводятся медицинские и психолого-педагогические мероприятия, контроль в некоторых случаях приходится осуществлять на протяжении всего периода обучения в школе. Стоит заметить, что подобный контроль не означает полной передачи ответственности взрослому за выполнение домашних заданий, а предполагает лишь необходимую в конкретном случае помощь, которая постепенно становится все меньше и меньше. Кроме того, контроль должен осуществляться в доброжелательной форме, и ни в коем случае — не как наказание или уничижительное воздействие.
Зачастую родители детей с СДВГ, приступая к каким-либо занятиям с ними, очень быстро сами теряют спокойствие, поскольку в силу незрелости абстрактного мышления сына или дочки приходится тратить много времени на то, чтобы объяснить ребенку на первый взгляд простые вещи. В связи с этим одним из важнейших условий взаимопонимания с ребенком и благоприятных отношений в семье является умение родителей владеть собственными эмоциями и чувствами. Особенно важно научиться справляться со своим гневом, тревогой, неуверенностью. Находясь под влиянием этих и многих других чувств, взрослые начинают использовать деструктивные паттерны поведения и забывают о «золотых» правилах эффективного общения с гиперактивным ребенком. Причем родители должны уметь контролировать не только негативные, но и позитивные эмоции, особенно если ребенок в это время выполняет или готовится выполнять какое-либо учебное задание. Тон занимающегося с ним взрослого должен носить нейтральный характер.
Период начала систематического обучения ребенка зачастую становится и началом нарушения взаимопонимания между ними, так как 6—7 лет — это критический возраст, когда симптоматика СДВГ усиливается в связи с увеличением интеллектуальной, эмоциональной нагрузки. В этот период ужесточаются и требования взрослых к ребенку. Как правило, именно в 6—7 лет речевая регуляция должна сменять эмоциональную регуляцию поведения ребенка, но дети с СДВГ пока еще не могут «поспеть» за своими сверстниками, что зачастую вызывает волну раздражения взрослых. Если родители к тому же сами готовят ребенка к школе, то такая подготовка нередко выливается во взаимные муки, слезы, упреки и раздражение. Многие родители предпочитают поэтому отдать ребенка на подготовительные курсы, к сожалению, далеко не всегда согласовав физиологические возможности дошкольника с предстоящей учебной нагрузкой.
Умение владеть собственными эмоциями столь же необходимо родителям и при взаимодействии с подростками, вспыльчивыми и ранимыми. К сожалению, неумение (или нежелание) взрослого контролировать свои слова и поступки очень часто становится причиной семейных ссор и неприятия точек зрения друг другом (подростком и родителем). Результатом же подобного конфликта, который может быть вызван самым незначительным поводом, может стать импульсивное решение подростка уйти из дома или «назло» родителям покурить, выпить вина и т. п.
Управляя собственными эмоциями, родители своим примером показывают ребенку конструктивные способы решения конфликтов, если же взрослые сами подвержены неконтролируемым вспышкам негативных эмоций, ребенок будет воспринимать это как норму поведения. А поскольку гиперактивным детям очень часто свойственно агрессивное поведение, одним из элементов их воспитания должно стать обучение их способам справляться с гневом. Бывает, что гневной реакцией ребенок (и особенно подросток) отвечает на замечание, запрет, требование взрослого. Поэтому так важно при общении с импульсивными и склонными к агрессивности детьми тщательно продумывать и вербальную сторону, и тон высказываний. Многим детям присуща предвзятая атрибуция враждебности, они ожидают опасность от любого вмешательства со стороны взрослых или сверстников, поскольку уверены во враждебном отношении к себе с их стороны. Поэтому лучше не делать резких замечаний, не начинать обращение к ребенку с категоричных запретов, со слов «нет», «нельзя».
Чтобы предотвратить вспышки гнева и усиление симптоматики СДВГ, родители, анализируя ситуации, происходившие ранее неоднократно, могут избегать некоторых из них. Например, если шумные праздники или большие нагрузки (как физические, так и интеллектуальные) зачастую заканчиваются истерикой, слезами и криками, можно заменить эти мероприятия более безобидными. Имея информацию об импульсивности детей и подростков с СДВГ, можно предотвратить и такую неприятность, как воровство. Оставленные на видном месте деньги (или другие ценности) могут привлечь ребенка, который, поддавшись импульсу, может их взять. В подростковом возрасте спровоцировать импульсивный акт и дальнейшее нежелательное поведение могут оставленные на видном месте ключи от машины, на которой подростку вдруг захочется покататься.
Избежать вспышки гнева при введении очередного запрета или при прерывании интересного занятия поможет предоставление ребенку выбора, но в четко ограниченных рамках. Например, если подросток настаивает на покупке дорогой гитары, родители могут сказать, что не в состоянии купить этот инструмент, но сын или дочь могут выбрать из двух других предложений: поездка на фестиваль авторской песни или поездка с родителями в Финляндию.
Любому ребенку, а ребенку с СДВГ особенно, трудно внезапно прервать интересную для него деятельность. Поэтому, если родители знают, что времени недостаточно, лучше эту деятельность запретить вовсе (в мягкой, некатегоричной форме), чем прерывать ее внезапно. Если же ребенок уже приступил к ней (игра на компьютере, прогулка, просмотр телепередачи), лучше заранее договориться, что через определенный промежуток времени (его надо четко оговорить) ребенку придется оторваться от нее. Причем за 8—10 минут можно предупредить, сколько осталось времени, за 3—5 минут напомнить о скором окончании срока действия договора. Если ребенок тем не менее не может удержаться от упреков и обвинений в адрес родителей, можно воспользоваться будильником или таймером, который, прозвонив в назначенное время, предотвратит нежелательную эмоциональную вспышку.
Каким бы послушным ни был ребенок, в его жизни случаются ситуации, когда он поступает совсем не так, как ждут от него взрослые, как он обещал вести себя. Тогда многие родители требуют от него, чтобы он немедленно попросил прощения. Общаясь с гиперактивными детьми, лучше избегать таких требований. Во-первых, резкое требование уже само по себе может вызвать протест у ребенка, Во-вторых, он может даже не понимать, что именно сделал не так, и попросит прощения просто из-за хорошего к вам отношения или чтобы избежать длинных нотаций и наказания. В-третьих, он с легкостью пообещает родителям вести себя хорошо, но вряд ли представляет, что это такое — вести себя «хорошо». Поэтому в следующий раз, когда он вновь допустит оплошность, он тут же осознает, что он — плохой: обещал, но не выполнил обещания. А значит, раз уж он все равно не выполнил обещания и «плохой» — родители все равно разочаровались в нем, теперь можно не стараться соответствовать их ожиданиям (поскольку это невозможно).
Иногда про детей с СДВГ говорят, что это дети «с моторчиком», потому что они постоянно находятся в движении, их одолевает множество проектов. Поскольку некоторые идеи детей и подростков могут носить разрушительный характер, взрослые могут воспользоваться законом канализации, то есть направить энергию ребенка в нужный канал, в полезное русло: записать ребенка в спортивную секцию, включить его в соревнования с папой по количеству распиленных (сложенных в поленницу, если ребенок мал) дров, пробежать с ним вокруг дома и т. д.
Однако многие родители заблуждаются, думая, что ребенок, постоянно двигаясь и требуя все новой деятельности, никогда не устает. Конечно же, устает, причем до такой степени, что сам уже не может остановиться и даже вечером, переполненный информацией и эмоциями, он подчас долго не может уснуть. Именно поэтому такому ребенку столь необходим четкий режим дня: время приема пищи, выполнения домашних заданий, сна должно быть постоянным. Ребенка следует оберегать от утомления, которое приводит к снижению самоконтроля. Перед сном полезным будет легкий массаж, которому могут обучиться мама или папа и который поможет снизить накопившееся задень мышечное и эмоциональное напряжение.
Перечисленные выше и многие другие способы взаимодействия с ребенком с СДВГ окажутся полезными и эффективными только в том случае, если ребенок доверяет родителям, уверен в их любви. В противном случае все действия взрослых, их просьбы и требования он будет принимать «в штыки». Поэтому одно из важнейших условий эффективного взаимодействия с ребенком — принятие ребенка таким, какой он есть, и эмоциональное тепло и забота. Ребенку с СДВГ особенно необходимо внимание родителей. Но не то внимание, которое, на их взгляд, они ему уделяют, занимаясь прописями, обучением чтению или морализацией. Лучше просто посидеть с ребенком, обняв его, пошептаться с ним, поделиться секретами. Причем такое внимание требуется не только маленьким детям. Зачастую и подростки, ершистые и неуправляемые, остро нуждаются в таком проявлении чувств со стороны родителей.
Как было сказано выше, одним из кризисных периодов, провоцирующих проявление гиперактивности, может стать период подготовки ребенка к школе и начала систематического обучения, когда интеллектуальная и эмоциональная нагрузка на ребенка многократно (и часто необоснованно) возрастает. Кроме того, положение усугубляется тем, что современные родители, подчиняясь стремительному ритму нашего времени, торопятся дать ребенку как можно быстрее и полнее все, что возможно, в том числе и образование, что ведет за собой «омоложение» возраста первоклассника. И хотя родители имеют право отдавать ребенка в школу от шести с половиной до восьми лет, они все же стремятся сделать это как можно раньше. И если достаточно часто даже обычные дети бывают психологически, физиологически не готовы к обучению, то в случае с гиперактивными детьми такая ситуация возникает гораздо чаще: ребенок в силу своих физиологических особенностей не умеет пока контролировать свое поведение, длительное время удерживать внимание. Но это не значит, что так будет всегда: в случае внимательного отношения взрослых, учитывающих особенности ребенка и дающих ему время для формирования пока еще недостаточно сформированных мозговых структур, ребенок догонит своих сверстников и уже через пол-года-год сможет начать систематическое обучение.
Однако, как показывает практика, родители не хотят отсрочить момент поступления ребенка в школу, объясняя это тем, что ребенок очень умный, он уже считает до тысячи, решает задачи за второй класс, пишет диктанты. И через год ему будет неинтересно в первом классе. А если речь идет о мальчике, папы и мамы в один голос требуют принять ребенка в школу именно сейчас, мотивируя свое требование тем, что у ребенка после 11-го класса должна быть возможность попытаться поступить в вуз дважды. Но, к сожалению, забота родителей, распространяясь на такой длительный период (на все 11 лет обучения), не может помочь ребенку преодолеть самые первые трудности, возникающие на его пути не через 11 лет, а уже в начальной школе.
Для гиперактивного ребенка может оказаться непосильным выполнение даже таких элементарных школьных требований, как необходимость сидеть в течение 45 минут спокойно и выполнять учебные задания (а у гиперактивного ребенка уже через 8—10 минут наступает утомление и ослабевает внимание, необходимое для эффективного обучения), отвечать на уроке только по просьбе учителя, дожидаться своей очереди в столовой и многие другие. Поэтому и проблемы возникают гораздо раньше, чем при поступлении ребенка в институт, как предполагают родители. Более того, по статистике, приводимой И. П. Брязгуновым, только 15% гиперактивных детей оканчивают школу (среди обычных детей — 50%). Вот почему, собираясь отдать ребенка в школу, желательно посоветоваться с психологом, который сможет профессионально оценить степень интеллектуальной и психологической готовности ребенка к обучению и поможет, опираясь на особенности ребенка, выбрать программу обучения.
Специалисты считают, что, даже став взрослыми, бывшие гиперактивные дети, хотя их двигательная активность, конечно, станет гораздо ниже, все же будут проявлять импульсивность и дефицит активного внимания. Многие современные родители иногда еше до рождения ребенка выбирают ему профессию, например связывая свои ожидания с тем, что ребенок станет юристом, бухгалтером, дипломатом и т. д. Однако трудно себе представить, что гиперактивному ребенку, даже когда он станет взрослым, доставит удовольствие сидеть часами, перебирая бумаги или сверяя колонки цифр. Поэтому мамам и папам гиперактивных детей, понявшим особенности ребенка и приняв его таким, какой он есть, желательно задуматься о выборе такой профессии, в которой особенности детей могут восприниматься как достижения. Например, если ребенок чрезмерно импульсивен, можно выбрать для него профессию, в которой необходимо мгновенно принимать решения, профессию, связанную с экстремальными условиями: пожарный, медсестра бригады «Скорая помощь» и др.
Однако, даже выбрав будущую профессию (надеемся, с участием самого ребенка), на пороге поступления в школу важнее задуматься о тех последствиях, которые могут возникнуть из-за несвоевременного начала обучения уже в ближайшее время, а не через 10—11 лет.
Гиперактивные дети очень энергичны, подвижны и деятельны. Они не могут усидеть на месте, не могут долго ждать. Они любят бегать по комнате, задевая предметы и роняя их на пол, сбивая на ходу членов семьи, которые могут встретиться на их пути. В группе детского сада они толкают сверстников, мешают им играть, тем самым вовлекая их в конфликтные ситуации. За обедом или завтраком эти дети часто разливают суп или молоко, роняют ложку на пол, пьют сначала компот, а потом вспоминают, что не доели вкусную кашу или котлету. Часто они отличаются плохой координацией или недостаточным мышечным контролем.
Воспитание гиперактивного ребенка — дело нелегкое. Р. Кэмпбелл считает, что многие родители допускают три основные ошибки:
□ большую часть своего внимания они уделяют не общению с ребенком, а присмотру за ним, поучению и наставлениям;
□ недостаточно тверды в воспитании и не всегда осуществляют контроль над его поведением;
□ не воспитывают в детях навыки управления гневом.
Чтобы избежать этих ошибок, родителям следует чаще общаться с ребенком в доверительной обстановке, играть вместе с ним в его детские игры, проявлять внимание к его проблемам и интересам, быть последовательным в своих запретах, учить ребенка справляться со своим гневом.