Лекция 8
ЛЕЧЕНИЕ ЗАИКАНИЯ
Сегодня мы будем заниматься клиникой и лечением заикания, потому что среди ваших пациентов будет много детей с заиканием. На примере заикающегося ребенка вы сегодня сами составите программу коррекции.
Говорю вам о своем материале: в любом руководстве по психиатрии и логопедии заиканию посвящено от силы две-три страницы, и те переписываются из одного издания в другое. Я же буду говорить вам о заикании с позиции клинициста (врача или, может быть, клинического психолога) о патологии, которая встречается с частотой 1,5—2,5% среди всего населения, как детского, так и взрослого. Пожалуй, это наиболее распространенная речевая патология.
Заикание — не речевое расстройство; это первый тезис. Заикание — это заболевание, которое нужно отнести к группе пограничных нервно-психических заболеваний. Из всех неврозов и неврозоподобных расстройств оно — одно из самых сложных. Кроме того, очень трудно найти двух похожих друг на друга заикающихся: каждый заикается по-своему, и подавляющее большинство очень сильно страдает. Определение: заикание — пограничное нервно-психическое расстройство, сквозным симптомом которого являются судорогоподобные нарушения в периферическом речевом аппарате, которые в подавляющем большинстве случаев сочетаются с различными невротическими и неврозоподобными расстройствами и специфической болезненной реакцией личности на свое заболевание.
Заикание относят к детским болезням, т.к. в более чем в девяноста процентов случаев оно начинается в раннем детстве, в возрасте от двух до пяти лет, и в подавляющем большинстве случаев продолжается в течение всей жизни. Имеются случаи самоизлечения заикания. Когда родители или дедушки и бабушки приводят детей и внуков на прием, при сборе анамнеза мы задаем вопрос, есть ли в семье еще заикающиеся. И часто мы слышим ответ: «Да, я заикался (заикалась)». А на вопрос: «Как и кто вас вылечил?» мы слышим: «А я нигде не лечился, оно прошло само». Услышать же, что заикание вылечили как-то и где-то, приходится значительно реже.
В Ленинграде (Санкт-Петербурге) была проведена интересная работа: во всех школах города определили количество заикающихся в первом и десятом классах. К удивлению специалистов, занимающихся проблемой заикания, в десятом классе процентное отношение заикающихся к здоровым было выше, чем в первом. Это несмотря на армию логопедов и психотерапевтов в Ленинграде. Значит, с лечением не все так просто.
Соотношение мальчиков и девочек — примерно четыре к одному. Мужчины заикаются примерно в четыре раза чаще. Объяснений много. Например, американцы считают, что мальчики (более активные, чем девочки) чаще попадают в психотравмирующие ситуации, а значительный процент заиканий связан с психическими травмами. Однако если проверить соотношение нервно-психической патологии в детском возрасте хотя бы по числу психиатрических отделений в больницах, окажется, что мужских отделений в три-четыре раза больше, чем женских. Значит, дело не только в психической травматизации, а в определенной особенности развития мужской нервнопсихической сферы и меньшей ее устойчивости по отношению к различным экзогенным и эндогенным вредностям.
Есть еще одно — наше с вами — объяснение. У каждого ребенка как бы есть резервуар, который должен заполняться родительской любовью. У мальчиков младшего возраста (до 4—5 лет) этот резервуар заполнен меньше, чем у девочек. Традиционно считается, что к мальчикам нужно относиться строже, не поощряются различные обнимания и поцелуи. Поэтому у мальчиков больше дефицит любви и сильнее выражена депривация. А девочек в детстве больше ласкают, у них более устойчивая психика (лучше развита и моторная сфера: они двигаются лучше, мальчики более угловаты и т.п.). Таким образом, одной из причин большей склонности мальчиков к заиканию является недостаток материнской любви, зависящий от разных причин.
Откуда берется заикание, и почему наиболее уязвимым является возраст от двух до пяти лет? В этом возрасте речевая функция является местом наибольшей уязвимости или наименьшего сопротивления. Во-первых, потому что она бурно развивается. К двум годам ребенок знает пятьдесят-восемьдесят слов, а к пяти годам при нормальном развитии практически владеет бытовым словарным запасом взрослого человека. Во-вторых, эта функция очень сложная, самая сложная функция живой материи. (Это онтогенетические предпосылки.) В-третьих, филогенетически это самая молодая функция живой природы. Поэтому она наименее стабильна, и действующие на организм ребенка вредности влияют в первую очередь на ее формирование и состояние. Это проявляется не только в заикании, но и в задержке речевого развития, дизартрии, алалии. Весь комплекс патологии в этом возрасте гнездится большей частью в речедвигательном анализаторе.
Есть причины, которые относятся к производящим. Это нервное перенапряжение, подражание, плохое развитие речи. К предрасполагающим факторам относятся: наследственность, задержка развития, соматические заболевания. Я когда-то создал классификацию, по которой уже защищено немало кандидатских и докторских диссертаций. Заикание — это особое заболевание, и созданная классификация удобна в практических целях, для лечения.
Заикание делится на невротическое, неврозоподобное и симптоматическое. (Сейчас модно говорить о неврозоподобных состояниях, хотя их существование спорный вопрос.) Мною выделена и четвертая форма заикания — шоковая, т.к. у нее своя клиника.
Несколько слов о шоковых психических травмах. Для ребенка шоковой травмой часто являются раздражители, не являющиеся шоковыми для взрослого. Особенно опасно, если действие травмирующих психику факторов сочетается с особым состоянием: астеническим состоянием в период заболевания или выздоровления и т.п. В этих случаях чувствительность ребенка к психотравмирующим факторам заметно возрастает. По Г. Е. Сухаревой, острая психическая травма, действующая на ребенка, приводит к разлитому торможению в ЦНС. Помните, что ЦНС функционально слагается из второй сигнальной системы, корковых функций первой сигнальной системы и подкорковых образований. Шоковая психическая травма, тотально действующая на ребенка, может вызвать состояние психоэмоционального ступора, когда все три «этажа» нервной системы находятся в состоянии торможения: ребенок не двигается, не говорит, контакта с ним нет. Через некоторое время ребенок выходит из этого состояния, обычно через состояние двигательного возбуждения. Наиболее устойчивые старые глубинные слои, подкорка, восстанавливаются первыми, вызывая «двигательную бурю», затем первая сигнальная система и, наконец, вторая. На выходе ребенок может кричать, метаться, испытывать страхи, переживать обманы восприятия; на высоте этого возбуждения в момент наибольшего эмоционального напряжения возникает судорожное расстройство речи. Его особенность в том, что оно сразу интенсивно выражено. Если при сборе анамнеза вам говорят, что ребенок начал заикаться остро, вам обязательно нужно найти причину — ситуацию, которая привела к психической травме. Обычно расстройства сна, вегетативные расстройства, страхи сочетаются с заиканием. Но в то время как многие нарушения могут пройти, само заикание остается. Второй вариант действия острой (шоковой) травмы менее брутальный, не тотальный. Затормаживаются только высшие корковые отделы (сигнальные системы), и, как следствие, растормаживается подкорка. Ребенок на такую травму отвечает «двигательной бурей»: он кричит, мечется в испуге, неконтактен. Здесь нет «застывания» — ребенок сразу расторможен и остро начинает заикаться.
Я неслучайно объясняю различия. Лечить, вернее, помогать, нужно будет по-разному. Есть третий механизм заикания. Это отставленная реакция на шоковую психическую травму: травма была, вроде и реакция была, а заикания нет. Но через неделю-две оно начинает появляться — оно как бы спряталось от нашего внимания. Особенность этих случаев в том, что заикание очень быстро нарастает: начав с небольших запинок, через короткий период времени ребенок заикается очень сильно.
О психических травмах, шоке можно много говорить. Почему же мы особо выделяем заикание? Вы знаете, что шоковая травма обладает не только психогенным, но и мощным соматогенным действием. Шоковое состояние, выброс гормонов надпочечников и пр. приводят к патологии нервной системы, действуя изнутри. Здесь сочетаются экзогенный и эндогенный механизм. При ЭЭГ исследовании у детей и подростков с шоковым заиканием улавливаются черты остаточного органического поражения нервной системы. Казалось бы психогенный механизм приводит к неврозу. Нет, в детском возрасте на шок отвечают комбинационно. И ребенка с шоковым механизмом образования заикания нужно соответствующим образом лечить — не только как невротика, но и сообразно соматическим проявлениям.
Больше половины всех случаев заикания относятся к невротическому. При невротическом заикании глубокие и периферические структуры речедвигательного анализатора вроде бы все хорошие, а вот функция нарушена. Самый четкий критерий невротического состояния: было хорошо, затем что-то произошло и появилось нарушение, расстройство. То есть срыв бывшей полноценной функции. Часто у детей речевые нарушения сочетаются с другой патологией, но все равно декомпенсация связана с нервно-эмоциональным перенапряжением. К нервно-эмоциональному напряжению и связанным с ним расстройствам приводят разнообразные ошибки семейного воспитания. Это одна из причин заикания. Они имеют прямое отношение к нашему с вами методу.
Воспитание ребенка по типу кумира семьи. Все его безумно любят, все ему можно, все им восторгаются — он растет, как в оранжерее. У такого ребенка не формируется активное торможение. Помните, мы говорили: дети рождаются с доминированием процессов возбуждения, затем формируются активные человеческие тормоза, которые мы эксплуатируем «на всю катушку» со старшего школьного возраста, в зрелом состоянии, и, когда тормоза изношены, мы «впадаем в детство»: выходят наружу процессы возбуждения. Поэтому старички становятся суетливыми и некритичными (не все, конечно!). Итак, нет тормозов, и когда такой ребенок попадает в условия, где ему предъявляются активные требования и надо вести себя так, как положено, возникает нервно-эмоциональное напряжение, появляется заикание, появляется другая патология, с которой нужно и можно нашим методом бороться. Где такой ребенок встречает травмирующие условия? Например, в детском саду: там надо есть со всеми, днем ложиться спать. Они чрезвычайно тяжело воспринимают учебный процесс: ведь надо сидеть и заниматься, а он так не воспитан.
Другой вариант неправильного воспитания — это ребенок-пария: нежеланный, нелюбимый, лишний. Ему ничего нельзя, внимания на него не обращают, постоянно одергивают, его не любят. Он изначально депривированный ребенок, то есть взрослые, семья, вся окружающая обстановка истязают несформировавшиеся, слабые детские тормоза. Это ведет не только к заиканию — действие травм разнообразно. Напряжение процессов торможения приводит к срыву высшей нервной деятельности, а так как слабое место в этом возрасте речь, то ко всему прочему, мы получаем «в подарок» заикание.
Следующий механизм невротического заикания это, конечно, недолюбленнные дети. Не обязательно растить ребенка как парию, не обязательно его терзать — его можно просто не любить. Работая по нашему методу, вы должны чутко это улавливать. Вам будут говорить: «Нет, мы любим, мы заботимся», а вы должны уловить, что этот ребенок недополучает любви. Любовь передается мыслями, передается взглядом, словами, касанием. Есть много способов любить ребенка. А без любви не растут нормальные дети, мы с вами будем еще это обсуждать. У недолюбленных детей формируется невроз, невротический уровень реагирования, и нарушается речь, как самое уязвимое место.
Специфическая для заикающихся психическая травма встречается чаще у невропатичных детей. Это обычно девочки, хорошенькие, говорливые, «моторные» в хорошем смысле слова, подвижные и умненькие. Так вот, это хорошие дети, они хорошо говорят, прекрасно запоминают стихи и в детском саду, и по подсказке родителей: «Очаровательный ребенок, ну-ка, расскажи стихотворение!». Пришли гости, его поставили на стол, и он опять будет говорить. Происходит перенапряжение речедвигательного анализатора: эмоции, внимание, старание. Происходит срыв, образуется больной пункт, формируется заикание. Это тоже невротическое заикание.
Ну, и все остальные травмы, которые вы знаете: скандалы дома, пьяный отец и т.п. Словом, все, что травмирует детей. Фобическими состояниями (реакциями) дети в первую очередь обязаны нам, взрослым: мамам и папам. В Харькове был пожар в кинотеатре на детском сеансе. Загорелось в будке у киномеханика, пошел дым. Механик старается потушить и просит родителей вывести детей (горит, обратите внимание, в будке!). Что сделали мамы и бабушки? Попытались все сразу вывести детей через две-три двери. Началась паника, давка, и в результате — триста случаев психогенных невротических реакций. Но заболели не из-за самой ситуации: подумаешь, горит будка. Паника взрослых передалась детям. Обычно дети реагируют на нервно-эмоциональное состояние взрослых. Связано это с психоэмоциональной общностью родителей и детей. Паническое состояние мамы заражает ребенка. Не забывайте, что все усугубляется в особых состояниях ребенка: при засыпании, при заболевании и пр., когда повышается его чувствительность и реактивность. Какой-то малозначимый гудок или собачий лай может вызвать невротическую реакцию с локализацией, в первую очередь, в речедвигательном аппарате.
Есть очень хорошая книжка по заиканию В. А. Куршева, невропатолога из Волгограда (кандидатская и докторская диссертации по заиканию). Он правильно пишет, что дети не рождаются со страхом собак, страхом куриц, петухов. Этот страх берется от взрослых: «Не подходи, укусит!», «Вот идет цыганка, тебя заберет». Родители воспитывают фобический настрой, формируют фобическую реакцию в сознании ребенка. Когда предуготовлен механизм, возможно заикание. В монографии Куршева приводится замечательный пример: четырехпятилетнюю девочку свалил бычок и бодает ее, катает по земле, а она весело хохочет, потому что думает, что бычок с ней играет. Никакого страха и никакого заикания.
Еще одна причина невротического заикания — наследственная обусловленность. С моей точки зрения, заикание по наследству не передается — передается слабость речедвигательного анализатора, т.е. предрасположенность к расстройству. Не обязательно к заиканию, но к любой речевой патологии, и повышенная чувствительность нервной системы к эмоциональным реакциям. В формировании этого типа заикания играет роль не столько наследственность, сколько подражание: речь ребенка развивается по принципу пассивного и активного подражания речи взрослого. Поэтому, когда вы будете разговаривать с родителями, которые сами заикаются, требуйте от них, чтобы в присутствии ребенка они говорили четко, не с усиленной, но четкой артикуляцией. Ребенок смотрит и воспроизводит артикуляционные механизмы и, если ребенок постоянно слышит речь родителей с заиканием, у него может сформироваться такая же речь. Это еще не истинное заикание, но формирование речи по механизму пассивного подражания. Мы знаем, что в присутствии ребенка большинство заикающихся взрослых заикается слабее или вообще может не заикаться. Поэтому мы имеем право потребовать от заикающихся пап и мам: в период формирования речи, в возрасте до шести лет потрудитесь в присутствии ребенка практически не заикаться! Можно потребовать, пусть обижаются. Скажите им: вы настрадались, хотите, чтобы и ребенок ваш страдал? Не надо этого! И они совсем по-другому начинают говорить. Посоветуйте им следить за речью, не спешить, если начинают говорить плохо, пусть выходят, чтобы ребенок не видел в это время их заикания.
Есть другой механизм, когда заикаются старшие сестры и братья. Например, в семье заикается ребенок четырех-пяти лет, а у него есть братик или сестричка на год-два старше (или, наоборот, моложе). Родители берегут заикающегося ребенка: он больной, ему нельзя, лучший кусочек ему и т.п. Второй думает (дети дают многие невротические реакции по истерическому механизму): он заикается, ему не больно, а смотрите, сколько льгот! И начинает активно имитировать заикание. Здесь механизм активного подражания: один передразнивает другого с пользой для себя. Отсюда золотое правило воспитания двоих маленьких детей в семье (если их десять — другое дело), особенно, если разница в возрасте небольшая: чтобы один из них ни сделал, правы всегда оба, виноваты тоже всегда оба. Между ними тогда складываются нормальные отношения, и мы осуществляем профилактику формирования этих условно-желаемых реакций ребенка. Эти тонкости надо знать, ведь они имеют непосредственное отношение к нашему методу.
Есть еще один механизм, когда ребенок дразнит заикающегося: это чаще в младших классах, иногда в детских садах. Он издевается над заикающимся сверстником и, так как он непросто имитирует заикание, но и вкладывает эмоции (дразнить ведь надо на эмоциональном уровне!), то очень быстро происходят судорогоподобные имитации в речевом аппарате с эмоциональными факторами: дразнил-дразнил и скоро сам начал заикаться. Здесь профилактика только одна — ремень (конечно, образно говоря), чтобы неповадно было дразнить! Такова еще одна причина заикания — подражание.
Следующий вид — заикание, связанное с речевой патологией. Это истинное неврозоподобное расстройство. Заикание, которое связано с имеющейся недостаточностью речедвигательного анализатора. Здесь имеется задержка речевого развития, этих детей отдают в речевые детские садики, и как эпидемия — они не только не начинают лучше говорить, но и часто начинают сильней заикаться. Это выход из состояния моторной алалии (расстройство, связанное с недоразвитием двигательной части речедвигательного анализатора), в девяноста процентах случаев он идет через заикание. На фоне дизартрии, косноязычия очень легко формируется заикание: примерно в тех же 35—40%, что и при невротической форме.
В чем же разница? При невротическом заикании надо не учить хорошо говорить или лечить, а заниматься психотерапией; а при неврозоподобном — надо учить, надо лечить, тем более, что при неврозоподобном заикании, как правило, выражена резидуально-органическая недостаточность.
Заикание очень распространено, и встречается огромное количество ошибок, неправильных подходов к лечению и помощи. О страданиях, которые испытывает заикающийся, знают только сами заикающиеся или их родные и близко контактирующие с ними люди. Особенно тяжело переносят заикание девочки.
И, наконец, симптоматическое заикание — заикание как симптом. Бывает у шизофреников, эпилептиков, у органиков и олигофренов. Не прозевайте! Маленький шизофреник годами занимается с логопедом, а воз и ныне там. Это особый вид заикания. Да, судорожность некоторая есть, но не такая грубая. Есть некоторая манерность, вычурность этого заикания и сочетание с другими симптомами этого заболевания. Речевой синдром — эхолалия1, и вы это видите, а логопед часто не видит. Этого ребенка надо лечить от основного заболевания, и по мере улучшения течения основного заболевания идет улучшение заикания. С эпилептиками так же: уходит судорожное состояние, судорожная готовность — и заикание начинает уменьшаться. Грубая органика — по мере улучшения тоже. Олигофрены, если внушаемые, негрубые (дебилы) — им иногда достаточно суггестии, и олигофрен перестает заикаться. Имбецилы2, идиоты — другое дело, а дебилы очень внушаемые. Реакции личностной мало, а внушаемость большая — вот он от заикания и освободился.
Немного о речевых судорогах. Нет, наверное, человека, который никогда бы не общался с заикающимся. Так вот, судороги бывают в артикуляторном аппарате (это губы, язык, щеки, небо), в вокальном аппарате (голосообразующие связки), и в дыхательном аппарате. С моей точки зрения, расстройства дыхания, кроме случаев шокового заикания, когда расстраиваются все механизмы сразу, это вторичное расстройство. В основе всегда лежит либо затруднение в органах артикуляции, либо в вокальном аппарате. Для преодоления их форсируется дыхание и становится тоже судорожным, болезненным.
Такие судороги аналогичны настоящим судорогам: клонические (повторение) и тонические (длительное напряжение). Неврозоподобное заикание в детстве начинается, как правило, с клонических судорог, невротическое — с легких тонических, постепенно нарастающих. Потом все перемешивается, и диагноз мы ставим «Клонотоническое (или тоноклоническое) заикание с локализацией судорог в артикуляторно-вокальном аппарате с вторичным нарушением дыхания». Дальше идет развернутый большой диагноз.
С возрастом и нарастанием эмоциональной личностной реакции заикающегося на свое страдание увеличивается мышечный тонус. Клонические судороги — более высокий уровень физиологической организации (корковый уровень), а тонические — более глубокие эмоциональные расстройства (подкорковый уровень). Чем более напряжен заикающийся, чем больше переживает, тем сильнее расстройство речи.
И последнее — течение заикания. Как любое заболевание, оно течет в трех вариантах. Оптимальный вариант — облегчается с возрастом и исчезает. Хотя, если прежде заикавшийся человек попадает в особые ситуации, заикание может проявляться. Но в жизни он обычно почти не заикается, и оно ему не мешает. Стационарное течение — как заикался, так и заикается всегда и везде. Нарастающее течение — самое тяжелое, потому что на фоне заикания идет грубая психопатизация личности. Кроме того, заикание нередко течет со светлыми промежутками, особенно в детстве. Позаикался-позаикался и перестал заикаться. Об этом нужно знать, в этот светлый промежуток поддерживать и страховать ребенка, беречь его от повторных психических травм, поскорее насыщать его любовью, соматически укреплять (витамины, отдыха побольше, хороший режим) и не ставить его в ситуации напряжения в этот светлый промежуток. Тогда заикание не возникнет снова. Кроме этого, существует еще заикание с волнообразным течением, которое то усиливается, то ослабевает.
Когда я впервые столкнулся с заиканием, я провел эксперимент. В логопедии считается, что заиканием с логопедом заниматься до пяти лет не следует. В общем, это правильно. Я считаю, что и после пяти со многими заикающимися не надо заниматься, используя стандартные логопедические приемы. Много лет назад я работал в специализированной поликлинике, где было очень много заикающихся, среди которых было очень много маленьких (три-четыре года) детей. Я отобрал сто трех-четырехлеток и обучил родителей, как надо любить детей, как надо в их присутствии четко говорить, какие режимные моменты соблюдать и пр. Через год на контроль пришло шестьдесят из этих ста. Сорок непришедших, видимо, либо выздоровели, либо ничего не получилось. А из тех, которые пришли, 40% не заикалось: своевременная помощь на начальном этапе, когда мы с вами и будем встречаться с больными, насыщение любовью, спокойствием, правильным режимом сделали свое дело. Какую ошибку часто делаем мы, родители и логопеды? Есть состояние физиологической итерации3 — это естественный период в становлении детской речи. В процессе формирования фразовой речи ребенок как бы ищет необходимую артикуляцию. Я говорю родителям, что важно правильно артикулировать: ребенок подбирает артикуляцию, и пока он не подобрал артикуляцию для следующего слова или звука, обратного сигнала, что это сделано правильно, нет, и импульс продолжает как бы стучать — ребенок как бы повторяет слог: «па-па-па» или «да-да-да». Это не заикание. Здесь самая страшная ошибка — зафиксировать ребенка, т.е. заставлять его повторять или обращать его внимание на то, что что-то не так с речью. Вообще детей не надо фиксировать, тем более на невротических проявлениях, этим мы не учим их, а хуже делаем. Если мы начали заниматься с ним, говорим ему «Говори хорошо!», говорим «Повтори!», значит добиваемся того, что в тот момент, когда ребенок начинает стараться говорить хорошо, он уже заикается. Пока он маленький, пусть говорит как говорится, укрепляйте его, успокаивайте, любите. Некоторые дети незаметно проходят этот период: чуть-чуть — и он заговорил дальше. Другие — неделю, две, месяц, некоторые дольше, но они благополучно проходят через этот период. Поэтому не пугайтесь и научите родителей не пугаться.
Из зала: У меня был коллега, который заикался при разговоре, а когда песни пел не заикался. В чем здесь дело?
— Заикание как, например, и шизофрения, сложнейшее и непонятное заболевание. Все дело в том, что когда человек поет, весь его периферический речевой аппарат работает на других принципах. Естественное, глубокое диафрагмальное дыхание — на правильном диафрагмальном дыхании не позаикаешься. Ведь это естественный вариант одной из логопедических систем постановки дыхания: вдохни, задержи дыхание, на выдохе говори. Кроме того, есть старый русский народный способ выкрикивать и выпевать заикание: иди в лес и ори так, чтобы лес трещал! А есть психологические факторы сугубо для заикающихся. Народный артист Певцов в жизни сильно заикался, а на сцене нет. Когда его спрашивали, почему он на сцене не заикается, он отвечал: «Я же на сцене не заикающихся играю!» Аналогичная ситуация: народный артист Черкасов (его великолепные роли — депутат Балтики, Александр Невский) заикался, хотя и средне, но в кино он никогда не заикался — опять другой вид речи! Заикание вообще крайне динамично. Вот уникальный случай. В ленинградском театральном училище, студии Лейкома, был талантливый парень, настолько талантливый, что его держали, несмотря на тяжелейшее заикание. Но когда он училище закончил, на роли его не приглашали, разве только в массовки. И тут на его счастье, или специально для него, в театре поставили «Овода». Обрадовали его: «Главный режиссер специально для тебя «Овода» поставил, он же заикается, вот тебе и играть самого себя». До генеральной репетиции все шло блестяще, а на генеральной он вышел... и не смог заикаться. Заикание исчезло навсегда. Овода он так и не сыграл.
Два случая из жизни. Вылечили мы подростка, три года он не заикался. Вдруг приходит к нам, заикается парень снова. Что такое? Он рассказывает: «Так не повезло. Еду в электричке, входят две девчонки, с которыми когда-то учился. Не виделись давно. Я к ним, а они смотрят во все глаза: ты не заикаешься?! Ты же слова сказать не мог!» И все. Заикание вернулось.
А второй случай: лечил я молодого человека. Безрезультатно. Пришел год. Приходит однажды ко мне солдат — тот самый молодой человек, и не заикается! «Кто тебя вылечил?» — спрашиваю. «Само, — говорит, — прошло. Вы не поверите! Я в стройбате служил, на целине. Ночью еду на своей машине один. А степь как доска ровная. Жарко, душно, кабина открыта, ну, и немного задремал. Проснулся от того, что огромный волк вскочил на кабину и меня пытается достать. Я очень испугался, заорал, нажал на газ и умчался. Приехал в часть, все ко мне: что такое? Заикаться перестал!». Вот так разрушается эта динамическая структура, которая существует годами. На этом основан и сеанс эмоционально-стрессовой терапии.
Из зала: Помогает ли при заикании электросудорожная терапия?
— У немцев в фильмах — да. У нас вообще электросудорожная терапия запрещена. Немцы сейчас ее тоже не применяют.
В Германии сама система похожа на нашу. У нас была замечательный логопед, профессор Наталья Александровна Власова. Она тесно сотрудничала с немцами, прекрасно владела немецким языком. В Германии борьба с заиканием организована по принципу «воронки»: все маленькие заикающиеся охвачены лечением по определенной системе. Те, кто не вылечились переходят на следующий этап. Так они лечат всех своих заикающихся. Но лечение сравнительно примитивное, хотя и очень дорогое. Этапы организации лечения заикания складываются из специализированных дошкольных учреждений, школ для заикающихся. Для более старших больных существует сеть специализированных стационаров, в которых в основном используются кроме логопедической работы психоанализ и психодинамические методы психотерапии.
Из зала: Подскажите, пожалуйста. У меня одна из пациенток, девушка 18 лет, страдает заиканием. Она заикается в семье, с друзьями, но, к сожалению, ей ни разу не удалось показать свое заикание у меня на приеме. Я косвенно пытаюсь сделать, чтобы она не заикалась.
— По всей вероятности, это типичное невротическое заикание. Что тут можно сделать? Здесь суггестия, внушите ей, и она в жизни не будет заикаться. Заикание, оно как хамелеон — постоянно меняется. То есть, то нет. На одно есть реакция, на другое — нет.
Из зала: Скажите, а может заикание возникнуть во взрослом возрасте? Или только в детском?
— Может. Я уже говорил, что больше девяноста процентов заикания возникает в детстве. Причина для возникновения заикания в старшем возрасте должна быть значительная. Приведу пример. У меня был больной с очень тяжелым заиканием, возникшим в 23 года. Мастер спорта, альпинист. Вот как оно возникло. Вы знаете, что альпинисты идут в связке: если один сорвался, другой его держит и вытаскивает. Так с ним и было: шел он с другом, с которым всю жизнь ходил в связке, тот сорвался, висит у него на фале. Довольно далеко улетел. Висит, упирается ногами, а этот потихонечку его тащит, и они переговариваются. И вдруг верхний видит, что веревка попала на острый край скалы и перетирается. Он в ужасе кричит, сделать ничего нельзя. Друг оборвался и разбился насмерть. Вот это состояние эмоционального стресса, крика у него зафиксировалось. Он так и заикался: открывает рот, глаза на лоб, издает нечленораздельные звуки и весь дергается. Такое заикание, невероятное по тяжести, удалось вылечить.
При контузиях часто возникает заикание, но уже не невротическое. Хотя механизм совершенно непонятен.
Из зала: Вам никогда не встречались в практике заикания больные-цыгане?
— Нет, никогда. У цыган какие-то особые условия: напевная речь, чувство свободы, и потом они все вместе всем табором любят всех своих детей. Идет, видно, какой-то перекрест эмоционального насыщения детей любовью, потому что чужая мама этому ребенку тоже дает любовь. Важна еще структура языка. Японцы и китайцы заикаются мало, это связано с фонетическими особенностями их языка. Эмоциональные итальянцы и французы изрядно заикаются, холодные немцы много заикаются, но по статистике больше всех заикаются чехи. И на самом деле, в чешском языке можно встретить семь согласных звуков подряд в одном слове! Представляете, какая нагрузка на речедвигательный аппарат: семь согласных! Это очень сложный язык для периферического речевого аппарата, поэтому там дети чаще заикаются.
Клиника заикания.
1. Основным проявлением заикания является сквозной речевой судорожный синдром.
Тоноклонические, клонотонические судороги в органах артикуляции, в вокальном аппарате и нарушенное дыхание. Особенности синдрома: он может возникать приступами, когда приступы заикания возникают в эмоционально значимых, особых для заикающегося ситуациях. Многие заикающиеся в одной обстановке не заикаются, в другой и слова сказать не могут. И его динамика: может быть, а может не быть.
Второе, что очень важно. В большинстве случаев заикание не исчезает полностью, а колеблется от более легких проявлений до более тяжелых. От легких мешающих говорить запинок до полной невозможности речевого общения при выраженном речевом судорожном синдроме. Доминировать могут судороги и в артикуляторном, и в вокальном аппарате.
Но, к сожалению, основной сквозной синдром заикания только судорогами не исчерпывается. В него входит целый ряд различных нарушений.
2. Тики в лицевой мускулатуре или в мускулатуре других отделов, связанных с речью. Их особенность в том, что они возникают только в момент приступа заикания. Тики, входящие в структуру заикания, возникают только в момент приступа заикания и отсутствуют тогда, когда больной не говорит. Как только он заговорил, начали дергаться глаза, губы, начал жмуриться, шмыгать носом. Эти проявления не зависят от воли больного. Есть заикание — есть эти проявления. По всей вероятности, эти тики по своему генезу отличаются от органических и невротических тиков, возникающих у больных, страдающих болезнью тикоидных гиперкинезов.
Следующее, вокальный тик. Это непроизвольные звуки, которые сопровождают речь заикающегося, и не зависят от его воли. У нас была девочка с очень своеобразным тиком: звук «ж». Фраза «Сегодня холодно» звучала у нее «Ж-сегодня ж-ж, ж-ж, ж, ж-холодно». Ни судорог, ничего другого: вот «жужжит» она и «жужжит» себе. Это нарушение входит в структуру основного судорожного синдрома. Непроизвольно: заговорил — и тики появились.
Очень своеобразный тик, механизм которого пока не ясен: у некоторых заикающихся в момент приступа заикания происходит судорога взора. Вправо и вверх (влево вверх я не видел, возможно, если бы был левша, было бы влево). Судорога — и взгляд почему-то там. Нет судороги — опять нормально смотрит. Это судорога взора, тоже входит в основной судорожный синдром.
Кроме основного судорожного синдрома в клинику заикания могут входить другие болезненные расстройства.
3. Астенические расстройства, укладывающиеся в клинику гипостенического и гиперстенического варианта неврастении. У детей: раздражительность, истощаемость, нервозность, плаксивость и пр. Причина ясна: если человек постоянно носит при себе источник психической травматизации, какая нервная система это может выдержать?! Конечно, он травмируется.
Следующее в динамике астении — церебрастенические расстройства. К проявлениям астении присоединяются расстройства вегетатики, головные боли, нарушения сна, истощение. Глубже астения — грубее и глубже симптоматика. И третья стадия — церебропатическая. Тут совсем грубые расстройства: начинает страдать мыслительный процесс и т.д. То есть идет углубление симптоматики в виде последовательно развивающейся триады: астения — церебрастения — церебропатия. Не забывайте, что почти у каждого заикающегося эти проявления могут быть выражены в той или иной степени и лечить заикание, не занимаясь лечением этих расстройств, малоперспективно.
4. Следующее. Аффективные расстройства. Ну, какой заикающийся человек постоянно пребывает в хорошем настроении?! Очень часты перепады и переживания. Для выраженного заикания характерно все-таки суб депрессивное настроение. Иногда аффективные расстройства достигают депрессии, а на высоте депрессии возможны суициды. Среди заикающихся поэтому относительно часты суицидальные попытки. Заикающиеся часто приходят и говорят: не вылечите — покончу с собой. Особенно часто это встречается при одной форме заикания, я еще не говорил о ней: это заикание, в основе которого лежит автонгеальная судорога (судорога подъязычных мышц). В момент приступа заикания из рта вываливается язык. Не просто, как мы с вами могли бы его высунуть. Эта судорога выталкивает язык буквально до корня. Часто это суицидальные больные, особенно девочки. Обычно они молчат. Но как-то ко мне пришел больной капитан дальнего плавания торгового флота, открыл рот... и мне самому стало плохо: такой язычина высунулся. Как же ему трудно жить и говорить: он всегда ходит с платком, прикрывает им лицо и обратно заталкивает язык.
5. Синдром навязчивостей. В чем он может проявляться? Во-первых, это навязчивые мысли о своей речевой неполноценности. Встречается очень часто. «Я речевой урод, я инвалид, я не могу говорить» — это мысли, предвосхищающие судорогу. Двигательные навязчивости проявляются сопутствующими движениями, Сопутствующие движения — это самые разнообразные движения и действия, которые производит заикающийся в момент приступа заикания. Откидывает голову назад, отводит голову в сторону, размахивает руками, притоптывает ногами, иногда как бы исполняет целый танец: дергается, скачет и т.д. Эти движения возникают по механизму произвольно-условного закрепления. В момент приступа заикающийся случайно повернул голову в сторону, и вдруг стало легче говорить. Сознание немедленно фиксирует эту реакцию, и в следующий раз с началом приступа заикания заикающийся немедленно поворачивает голову в сторону: становится легче. Десять, пятнадцать, двадцать таких повторений, и это движение входит в структуру приступа, становится непроизвольным. Запрокинул голову — стало легче, постучал ногами... Т.е. все эти движения, условно помогающие, затем автоматизируются и входят в структуру заикания, становятся его составной частью.
6. Фобические явления: таких интенсивных и разноплановых фобий, как у заикающихся, больше вы ни у одного больного не найдете. Заикающиеся боятся аудитории, незнакомых людей, выступлений, звукосочетаний и т.п. Есть даже термин — логофобия, речевой страх. Вроде видимых проявлений заикания нет, все «внутри сидит», а говорить все равно не может. Здесь в основе приступа — скрытая вокальная судорога. Учителя в школе часто этого не понимают. Заикающийся на уроке ничего сказать не может, а на перемене с ребятками говорит нормально. «Ах, ты симулянт, почему там не заикаешься?!» — ничего ответить не может. Там заикается, а здесь нет; дома может не заикаться. Замечательный есть у них объект страха, совершенно непонятен его механизм: страх телефонных разговоров. Казалось бы, чего бояться — тебя не видят, говори, Страшная вещь: один раз заикнулся, говоря по телефону, и большего чудовища, чем телефон, для заикающегося не бывает.
7. Компенсаторные реакции, личностные реакции на свое страдание бывают двух типов. Первый тип, уход в болезнь, чаще у девочек: отказ от общества, прогулок, отказ от устных ответов в школе. В общем, они себя ограничивают в жизни: «Тяжело больна, не могу говорить!» У мальчишек чаще реакции второго типа — гиперкомпенсация: агрессивность, стремление к асоциальным компаниям, в которых речевое общение не имеет большого значения. Девочки тоже попадают в асоциальные компании, там они чувствуют себя свободно и пускаются во все тяжкие. В группах, где главное — кулак, они чувствуют себя уверенно. Итак, уход в болезнь и гиперкомпенсация.
Далее: бесконечные уловки. У каждого заикающегося имеется «джентльменский» набор того, что, как он считает, ему помогает. В детстве очень часто заикание проявляет себя тем, что перед началом речи ребенок вставляет «проторяющий» звук: «а я хочу», «А я пойду». Чаще всего звук «а». У многих есть слова-эмболы: «вот», «ну», «значит». Вся речь у них настолько витиевата, что иногда становится непонятной: «э-э, ну, вот сейчас, значит, я буду вам читать, а потом...» и т.д. Бывает, до того договорится, что начал про Фому, а закончил про Ерему, так он плутает среди этих терминов, подбирает легкие слова. Слово не может сказать, подбирает другое, и фраза иногда оказывается построена шиворот-навыворот. Трудное сочетание букв «тр», например. Подросток идет в магазин, мама сказала купить триста грамм масла. Но как сказать «триста грамм», если он не может произнести «тр» (помните, мы говорили об опережающих мыслях)? Что сделает заикающийся? Он придет в магазин и скажет: «Дайте мне, пожалуйста, двести грамм масла». Потом сделает вид, что задумался: «Ах, да, я забыл, и еще сто».
Вот такие бесконечные уловки, запреты. Я говорю и думаю, что же я дальше скажу, очень быстро. А заикающийся говорит не так: он говорит, и знает, что через пять слов ему попадется трудное для него слово с сочетанием «стр», например. Так он сделает все возможное, чтобы построить фразу по-другому и избежать этого сочетания. (Это так называемые опережающие мысли.) Представляете, какой титанический труд приходится проделывать заикающимся, когда они говорят. Поэтому, когда я работаю с заикающимися, я всегда говорю им: «Вы же герои! Вы даже не представляете, недооцениваете силу своей воли. Вам многое дается труднее, однако же вы побеждаете, все равно добиваетесь». Это психотерапевтический, соответствующий напор на заикающихся.
Очень сложная привычка у заикающихся, она возвращает нас к истокам заикания: во время речи заикающийся не любит смотреть в глаза. А попробуйте говорить, если вы не смотрите в глаза. Или говорить с человеком, который не смотрит вам в глаза. А механизм у этой привычки следующий: «вот я буду смотреть туда, мой собеседник тоже посмотрит туда, не будет видеть, как я заикаюсь, и мне не будет стыдно». Это как игра: «в угол, на пол, на предмет». Т.е. они говорят и пытаются ваш взгляд, а свой уж наверняка, увести от лица, чтобы не увидеть вашей усмешки. Это очень интересный имитационный рефлекс. Когда мы еще в школе учились в Ленинграде, мы выходили на Невский проспект и устраивали такие игры: встанем в кружок и смотрим наверх: «вон, вон, смотри, летит!». Через пять минут мы стоим в стороне и умираем со смеху, глядя, как целая толпа стоит и объясняет друг другу, что и где летает. Так можно увести сознание людей. Поэтому при заикании имеет значение один из моментов передачи любви — через взгляд. Рекомендуется на своих детей смотреть чаще, при разговоре смотреть им в глаза, и общаться через глаза. То ли у заикающегося вообще любви было мало, то ли не хватает именно этого вида общения.
Наконец, последняя стадия развития заболевания, когда заикающийся формирует из заикания сверхценное образование. Начинается с навязчивостей и доходит до уровня сверхценных образований. Это самые тяжелые и сложные больные, тяжелее не придумаешь: целиком в болезни, меняют специалистов, недовольные, депрессивные, агрессивные. У подростков сверхценные образования встречаются реже, среди них чаще асоциальные формы, расторможенность влечений.
Вот посмотрите: сквозной синдром есть, астенические проявления есть, навязчивости есть, фобии есть. В каком еще неврозе это все есть? А в заикании это все есть. Поэтому нельзя лечить заикание, не учитывая всех особенностей заикающегося больного. Я иногда говорю: представьте себе заикание как грядку. Для того, чтобы на ней прекрасно все росло, нужно создать соответствующие условия. Сквозной синдром нужно первым делом выдернуть, тогда уже можно спокойно работать. Это опять особенность заикания: одним заикающимся, чтобы выздороветь, достаточно убрать судорожный речевой синдром. И все: перед вами здоровый человек, полноценный, активный, веселый. А у другого, если не уберешь невроз, ничего с речевым судорожным синдромом сделать нельзя. Вот сложности борьбы с заиканием. Поэтому я не буду давать конкретных способов лечения заикания (упражнения, суггестии), но дам общий принцип.
Общие принципы лечения заикания.
В шоковом заикании имеется два компонента: психогенный и соматогенный. Значит, нужно не только заниматься психотерапией, но и лечить соматогению. Это дегидратация, рассасывающая, стимулирующая терапия: комплекс мероприятий, направленных на легкую, «туманную», резидуальную недостаточность.
Невротическое заикание. Как, например, при кардиофобическом неврозе вы не станете объяснять или учить, чтобы сердце не болело. Нужно просто освободить от симптома. Научить невротика нельзя. Поэтому и логопедия, построенная на научении, не действует, и обычные классические логопедические методы невротикам не показаны. Невротика обязательно нужно учить самообладанию, владению своими эмоциями, укреплять его веру и волю. Но прямая тренировка речи здесь не нужна! Я всегда говорю своим оппонентам: «Вот, вы учите ребенка: вдохни, задержи дыхание и на плавном выдохе начинай говорить. Сделайте одолжение, поговорите сами так, как вы их учите, в моем присутствии, хотя бы десять минут. Поговорите так, как вы учите больного». В большинстве случаев ни у кого это не получается: через три-четыре минуты включается автоматика обычной речи, и все, и никаких специальных вдохов и плавных выдохов. Или мы говорим: «Говори медленно!» Да, я могу себе сказать: «Борис Зиновьевич, говори медленно». Но ровно через пять минут я увлекаюсь и опять начинаю говорить быстрее. Невозможно научить управлять автоматизированными процессами!
Научить невротика владеть собой, успокаиваться — это можно на тренингах. Но научить механике речи... Так у него внутренняя речь лучше, чем у нас с вами, она тренирована. У них вполне приличный интеллект и хорошее речевое развитие.
Здесь нужна, в основном, психотерапия и дополнительные методы: физиотерапия, общеукрепляющая и симптоматическая лекарственная терапия. Лечить вы будете главным образом астению, аффективные расстройства и т.п. Очень хороша рациональная терапия: вы должны заикающемуся показывать его возможности, убеждать его, приводить различные примеры, говорить об оптимизме-пессимизме и т.п.
При неврозоподобном заикании несколько иная ситуации. В этих случаях речь развита хуже, интеллект несколько ниже, речевые способности в чем-то ограничены. На первое место выходит обучающая, логопедическая работа: необходимо развивать речь, улучшать артикуляцию, работать над всеми речевыми механизмами. Психотерапия и другие виды лечения носят дополнительный, вспомогательный характер.
Лечение симптоматического заикания заключается в лечении основного заболевания.
Я обычно ставлю вопрос так: «Хочешь болеть, хочешь подчиняться болезни — болей! Это уж без меня, болей как хочешь. Но есть еще два варианта.
Первый вариант — победить болезнь. Будет трудно, сложно, будут победы, будут и поражения, но будем неуклонно идти вперед». В Горьком был психотерапевт Николай Владимирович Иванов, который давал прекрасные схемы психотерапевтического процесса. Мой метод во многом использует приемы рациональной психотерапии, поэтому их знание может быть полезным.
Н. В. Иванов предлагает следующее описание путей выздоровления.
1. Литический тип. При этом процессе лечебной работы состояние больного улучшается постепенно, и в какой-то момент болезнь исчезает.
2. Критический тип. В процессе комплексного лечения у больного накапливаются предпосылки для выздоровления, и в определенный момент наступает кризис (резкий переход от болезни к здоровью).
3. Ступенчатый тип. Через какой-то период с начала лечения наступает некоторое улучшение. Однако болезнь продолжается. В этих случаях в лечение вводится новое лекарство или меняются дозировки, вводится физиотерапевтическое или психотерапевтическое лечение. В этих случаях улучшение продолжается, однако полного выздоровления еще нет. В этих случаях необходимо что-то изменить, либо что-то добавить. И так процесс ведется до полного выздоровления.
4. Синусоидный тип. В процессе лечения наступает определенное улучшение состояния, и процесс останавливается. Затем через некоторое время может наступить ухудшение. Однако спад никогда не достигает прежнего уровня болезни. В этих случаях лечение необходимо возобновить или продолжить и вводить новые методы. Наступающее улучшение обычно на более высоком уровне, чем предыдущее. Возможно вновь ухудшение. Однако ухудшение будет меньше, чем предыдущий срыв. Итак, от ухудшения через срывы и спады к улучшению и выздоровлению. Эта кривая характерна тем, что учит больных не бояться рецидивов, дает возможность специалисту поддерживать необходимый уровень оптимизма. Используя эту кривую, необходимо убедить больного, что рецидив никогда не достигает уровня болезни, который был до начала лечения, и что после каждого цикла лечения в состоянии больного происходят определенные улучшения.
Эти кривые могут быть использованы в процессе работы с родителями по индивидуальным программам.
«И второй вариант, тоже вместе со мной: давай пока сосуществовать, сживаться с болезнью. Будем жить мы с тобой, а параллельно будет болезнь. Ты будешь жить, развиваться, а болезнь пока пусть живет, а там посмотрим, как удается наладить такое взаимодействие». Это неплохие варианты работы с различными навязчивыми состояниями. Сейчас эта тенденция распространена в немецкой логопедии: сжиться с болезнью, принять ее как таковую. Есть у тебя болезнь, пожалуйста, считай, что она есть, но продолжай активно жить, функционировать. А дальше масса всяких аутотренингов, релаксация и пр., но основное их направление косвенное.
Я же считаю, что заиканию надо давать бой, где бы и у кого бы оно не возникало, Конечно, когда это нужно. Легкое заикание без социальной декомпенсации, может быть, и не надо лечить, может, оно и само пройдет. Я вам рассказал о разрушении физиологической структуры в области речедвигательного анализатора. Сильнейшая эмоция сметает все на своем пути. Ведь заикание — это рефлекс, устоявшийся рефлекс: эмоциональное состояние тянет за собой все остальное. Если это разрушить, то рухнет здание.
Из зала: А как противосудорожные препараты?
— Сколько-нибудь эффективно они не действуют на заикающихся. Мы пробовали давать, если на энцефалограмме есть выраженная судорожная активность, конечно. А если не грубая или вариант нормы — не действует. Речевой судорожностью мы условно называем проявление особого эмоционального состояния, возникающего в периферическом отделе речедвигательного аппарата.
Заикание — это все же не навязчивость, хотя компоненты навязчивости в нем есть. Но в основном это эмоциональные расстройства, выражающиеся в судорогоподобных проявлениях.
Из зала: Как лечить многоязычных пациентов?
— Есть же способ лечения заикания при помощи второго языка, он описан в литературе. Когда человек начинает много разговаривать на языке, который учит, он как бы переходит в другую структуру речи. В новом языке заикания может не оказаться... До того момента, пока не появится первая судорога.
Из зала: А в первом языке все остается так же?
— Улучшается постепенно.
Из зала: То есть у полиглотов заикания нет?
— Вообще не знаю, наверное, нет... Хотя вы помните Салертинского, ленинградского музыковеда? Его еще Андроников, писатель и чтец, великолепно изображал. Так этот абсолютный гений на шестнадцати языках говорил, но так смешно, так непонятно! Это было не заикание, но какая-то речевая сумятица, и Андроников его очень точно копировал. Структура другая.
Из зала: Можно ли для расшатывания этого патологического условного рефлекса на начальном этапе, скажем, внушать пациенту (например, под гипнозом) другой вариант заикания?
— Этого я не пробовал, не знаю... Как бы не пришлось, внушив другой вариант заикания, потом и с ним бороться!
Клинический разбор. Мальчику шесть с половиной лет. Жалобы: заикается с двух с половиной лет. Течение волнообразное. Расторможен, неусидчив. Мама в детстве наблюдалась по поводу вегето-сосудистой дистонии, до сих пор бывают головные боли. Папа страдает заиканием с пяти лет. Люди очень приятные. Мальчик от первой беременности, проходившей с угрозой выкидыша во второй половине. Мама лежала на сохранении. Рожала со стимуляцией, роды были затяжные. Закричал сразу. Послеродовой период без осложнений. Ходить начал в год и два месяца, первые слова на втором году, фразы — с двух с половиной лет. Речь с явлениями дислалии. В младенческом возрасте были гипертонус (лечили массажем) и гипертензионный синдром. В семь месяцев упал — вылетел из коляски. Была травма головы без коммоции4 (вы знаете, что в этом возрасте определить есть коммоция или нет, очень трудно). В два с половиной года наелся таблеток типа беллоида, съел столько, что лежал в реанимации. В детском учреждении с двух с половиной лет, адаптировался удовлетворительно.
История настоящего заболевания. Растет расторможенным, непоседливым, шаловливым. В анамнезе, как я уже говорил, патология беременности, задержка речевого развития: действительно, первые слова — на втором году, фразы — в два с половиной, дисладия. На фоне развития фразовой речи, дислалии, ускоренного темпа речи у ребенка появились запинки, а затем и заикание (у папы тоже ускоренный темп речи). При обострении иногда не может сказать слово из-за вокального спазма. Положительной динамики с возрастом нет. Течет волнообразно: обострения в осенний и весенний периоды. В три года обратились к врачу. Получал фенибут, микстуру, гальванические воротники, когитум. Некоторое улучшение в период лечения было, но затем речь вновь ухудшилась. Занимался с логопедом по поводу дислалии.
Физический статус: без особенностей.
Психический статус: контакту доступен. Суетлив, расторможен, держится свободно. Речь фразовая. В речи тоноклонические запинки, умеренно выраженные, страха речи нет. Знает, что к врачу пришли из-за заикания. Считает, что заикается больше в детском саду, т.к. приходится больше разговаривать. Интеллектуальное развитие по возрасту.
Логопед: Заикание в два с половиной года на фоне задержки речевого развития. Первые слова к полутора годам, фразы — в два с половиной года. Течение заикания стационарное. В семье заикание у отца. Речь понимает; речь фразовая, распространенными предложениями с негрубыми автоматизмами, бытовым словарным запасом. Во всех видах речи тоноклоническое заикание средней степени выраженности с преимущественной локализацией тонуса в области периферического отдела артикуляторного аппарата, сочетающееся с нарушением речевого дыхания. Мальчик слышит свои запинки, стесняется их. Во время приема старается выполнить рекомендации логопеда, что приводит к уменьшению количества запинок в речи. Мальчик нуждается в логопедической помощи. От направления в отделение отказались.
ЭЭГ: в пределах нормы.
Невропатолог пишет: заикание, легкая остаточная органическая недостаточность, Назначены: фенибут, пантогам, реланиум.
Все! Вот заикающийся, какие к вам будут приходить сплошь и рядом. На что следует здесь обратить внимание — заикание у отца, заикание у деда по линии отца.
Какой это вид заикания? Какие программы составлять? Он пришел к вам с заиканием, вы отправили его к логопеду, умыли руки и все в порядке? Ничего не будет в порядке. Логопед к вам придет и скажет: «Ко мне пришел ребенок, помогите!»
Из зала: Можно предложить вариант? Я бы придумал такую игру: ребенок говорит в микрофон плеера, на ребенка надеты наушники, он получает обратную связь о своей речи. Перед ним лежит куча конфет. Мы его обучаем всякий раз, когда у него появляется запинка, убирать одну конфету.
— Вы рассказываете об одном из вариантов обратной связи с отставленным эффектом. Это распространенная вещь. Если незаикающийся наденет наушники плеера и получит отставленный сигнал, у него появится заикание. Действительно, если заикающиеся используют обратную связь, то некоторые перестают заикаться. Положительное подкрепление при помощи конфет тоже хорошо. Только к нашему методу не имеет отношения. Это вы свой метод предлагаете — хороший метод. Только лучше конфетки давать, а не отбирать. У детей вообще не надо ничего забирать. Надо подводить их к мысли, что они сами отказываются, но не надо насилия, сделайте одолжение, научите своих детишек по-настоящему любить и сами их любите.
Из зала: Это неврозоподобное заикание, без сомнения, т.к. мы видим выраженные явления двигательной расторможенности, симптомы резидуального поражения головного мозга, присутствует так называемая минимальная мозговая дисфункция. Как наиболее частый вариант именно при минимальной мозговой дисфункции у детей бывают речевые нарушения — не обязательно заикание, это может быть и смазанность речи.
— Да, здесь и была дислалия, и с логопедом он занимался по этому поводу.
Из зала (продолжение): К логопеду мы его, конечно, отправим, но прежде всего необходимо лечить резидуальное органическое поражение головного мозга. Применительно к Вашему методу «терапии материнской любовью», мне кажется, он тоже должен оказать несомненное воздействие. Если мы рассмотрим взаимоотношения матери и ребенка с самого начала, то видим: беременность протекала нефизиологично, а угроза выкидыша во второй половине беременности не всегда связана с тяжелой патологией матери. Чаще всего у беременных присутствует нервно-психическое напряжение, могут быть и какие-то конфликты в семье.
— Нет, в этом случае семья как раз хорошая, беременность желанная, ребенка ждали.
Из зала (продолжение): Но мама, по всей видимости, тревожная.
— Да, это есть. Итак, к вам пришел ребенок. Запинки тоноклонические, врачами написано «реакции нет», однако он реагирует на свое заикание, в садике ему трудно, он расторможен, он утомляем. Какую речевую часть составить?
Из зала: Астенические расстройства подходят под базовую программу, даем ее на неделю и смотрим. Если имеются дыхательные расстройства, то, я думаю, надо сказать: «Ты сильный, здоровый и красивый, у тебя хорошее самочувствие, ты чувствуешь энергию». Он, наверное, тонизирован в какой-то момент, затем наступает расторможенность, потом усталость... «Тебе нравится быть спокойным, ты спокоен, поэтому ты хорошо, спокойно и плавно говоришь, ты не боишься...».
— «Боишься» не будем говорить. Он еще не очень боится.
Из зала: «...Ты легко и свободно разговариваешь в садике».
— Вы забыли, что папа-то заикается, папа быстро говорит! Здесь бесполезно лечить только ребенка! И у мамы было что-то в детстве, сейчас мама симпатичная, хорошенькая женщина. А папа как пулемет, у него вдруг запиночки в речи, папа ужасно страдает от этого. Теперь папа начал лечиться у меня. Кстати, как замедлить темп речи? Способов практически нет, кроме одного: я учу его, чтобы после каждых нескольких слов он давал себе мысленную команду «я спокоен» (есть варианты). Только он затараторит, через пять слов ему нужно себе дать команду «я спокоен», темп спадает. Как только он начинает говорить в медленном темпе, никаких запинок нет.
Из зала: Он теряет мысль.
— Ну, зачем же ему терять мысль. Я вот сказал три слова, прибавил слово, смотрю на вас, еще три слова говорю... А мысленно сказал: «я спокоен». Маме дано задание: дома папе не давать тараторить и т.д. Надо лечить их обоих, только ребенка лечить бесполезно. Метод не исключает того, чтобы вы давали какие-то травки. Но основное — чтобы вы верили! В этом разница.
Суетливый, раздражительный — значит, в третьем блоке первая фраза: «Ты спокойный мальчик. У тебя спокойные, крепкие, хорошие нервы. Тебе очень нравится быть терпеливым». Вы даете противоположное. И с позитивной эмоцией: «У тебя получается!». Обязательно надо сказать, что в «детском садике тебе нравится не только бывать, но нравится говорить, тебе очень нравится, когда ты хорошо говоришь». Все время используются положительные эмоции.
Дальше, у нас же есть такая фраза: «Ты говоришь так же хорошо, как говорю я, твоя мама». Это для нашего варианта подходит, потому что папа-то плохо говорит, а мама — хорошо! Значит, надо папу заставить хорошо говорить. А говорить надо так же, как мама.
Дальше: у ребенка есть задержка речевого развития. Мы пишем, что интеллектуальный уровень такой-то или такой-то, но обязательно произносим фразы: «У тебя продолжает хорошо развиваться речь, у тебя хорошо развиваются все речевые структуры». Это же неврозоподобное заикание!
Дальше, маме нужно обязательно дать комплекс упражнений, чтобы она с ребенком занималась. Здесь нет специальных упражнений, просто мы говорим: «Пять или десять минут в доме все говорят тихо, спокойно, четко». Мы говорим маме, чтобы она пела (мама хорошо умеет петь), танцевала, занималась с ребенком. Папе говорим: «Воспитывайте характер у мальчика. Мальчик должен быть сильным, волевым, мальчику надо говорить о том, что ему нравится проявлять мужские черты: волевые, сильные». Целый комплекс советов, как заниматься с ребенком. Так строится программа. А вы оцениваете ее результат. Дали базовую программу и через неделю смотрите на изменения. Если есть положительный результат, то усиливаете соответствующие блоки. Обязательно пусть мама говорит, что любит ребенка, она ведь его любит. Никогда не вредно об этом напоминать. Фактически работает программа, а потом можно вне работы программы и вашу отставленную речь, и конфетки — это уже комплексная психотерапия.
1 Эхолалия — характеризуется непроизвольной и лишенной смысла репродукцией обращенной к больному речи.
2 Имбецильность — степень олигофрении, промежуточная между дебильностью и идиотией.
3 Итерация — повторение звуков слов.
4 Сотрясение мозга.